ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA MÃO E PUNHO
Na região dorsal do punho estão localizados os tendões extensores dos dedos, do polegar e do punho, e o tendão abdutor do polegar. Esses tendões passam por seis túneis que formam o ligamento carpal dorsal ou retináculo dos extensores. O primeiro compartimento dorsal é o mais lateral de todos e nele passam os tendões abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar. A função desses tendões é afastar o polegar da mão e movimentar o punho (ZELTZER, 2000).
Mais especificamente, o músculo extensor curto do polegar tem sua origem na superfície posterior do rádio médio inferior e é inserido na base da falange proximal do polegar, que tem como ação a extensão do polegar na articulação metacarpofalangeana e extensão fraca do punho. Já o músculo abdutor longo do polegar, tem sua origem na face posterior do rádio e meio da diáfise da ulna e está inserido na base do primeiro metacarpiano, que tem como ação a abdução do polegar na articulação carpometacarpiana e abdução do punho. Esses tendões formam a tabaqueira anatômica, localizada no primeiro compartimento dorsal (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DAS ARTICULAÇÕES DA MÃO E PUNHO
As articulações que compõem o membro superior podem ser relacionados a garantia da função dos movimentos especializados da mão. Tarefas motoras finas, como as realizadas por um neurocirurgião, são executadas fazendo uso da mesma estrutura anatômica usada por um lutador de artes marciais que utiliza a mão para quebrar tábuas e tijolos, que é uma tarefa grosseira que utiliza a força da mão. O punho e a mão são compostas de mais de 20 articulações e de 29 ossos, incluindo o rádio e a ulna, que são os 5 metacárpicos, 8 ossos cárpicos e 14 falanges (RASCH, 1991).
As articulações do punho e da mão são bastante complexas, pois são formadas por numerosos músculos, ossos e ligamentos que fazem parte dessas pequenas articulações. Anatômica e estruturalmente, o punho e a mão são capazes de realizar uma variedade de movimentos, por ser formados por 29 ossos, mais de 30 músculos (sendo 15 músculos intrínsecos) e mais de 25 articulações (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Em relação às partes ósseas, o punho é formado pelo rádio distal e os oito ossos carpais, que estão dispostos em duas fileiras. A fileira proximal é constituída pelo escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme, e a fileira distal é constituída pelo trapézio, trapezóide, capitato e hamato. A articulação da mão é formada por 5 metacárpicos e 14 falanges. O complexo do punho é multiarticular, sendo biaxial, permitindo extensão (dorsiflexão), flexão (flexãovolar), desvio ulnar (adução) e desvio radial (abdução) (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica está envolvida por uma cápsula articular frouxa, porém forte, e a extremidade distal do rádio possui uma superfície articuladora bicôncava e disco radioulnar, levemente angulada. As superfícies proximais do escafóide, semilunar e piramidal combinadas, formam a superfície articuladora biconvexa. Os ligamentos interósseos mantém esses 3 cárpicos unidos. Quando o punho se movimenta, a fileira proximal convexa dos cárpicos desliza em direção oposta ao movimento da mão (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação radiocárpica é classificada como a do tipo condilóide, e essa articulação permite 70 a 90º de flexão, 65 a 85º de extensão, 15 a 25º de abdução e 25 a 40º de adução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
A articulação mediocárpica é formada entre as duas fileiras de cárpicos, que as superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato combinadas articulam-se com as superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidal. O pisiforme é um osso do carpo que está alinhado volar ao piramidal na fileira proximal de cárpicos, sendo importante funcionalmente como um osso sesamóide no tendão do flexor ulnar do carpo (KISNER E COLBY, 1992).
A estabilidade do complexo do punho se dá pelos numerosos ligamentos, que são o colateral ulnar e radial, o radiocárpico dorsal e volar, o ulnocárpico e o intercárpico. O complexo da mão é composta pelas articulações: carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5; carpometacárpica do polegar; metacarpofalângicas e interfalângicas. A articulação carpometacárpica do polegar é uma articulação biaxial em forma de sela (selar) entre a base do 5º metacárpico e o trapézio. A amplitude de movimento (ADM) é grande, o que permite realizar atividades de oposição e preensão com o polegar, e também possui uma cápsula frouxa. Os movimentos realizados por esta articulação são: flexão, extensão, abdução e adução (KISNER E COLBY, 1992).
A articulação carpometacárpica do polegar permite 15 a 45º de flexão, 0 a 20º de extensão e 50 a 70º de abdução (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações carpometacárpicas dos dígitos 2 a 5 são envolvidas numa cavidade articular comum, de cada base metacárpico com a fileira distal de cárpicos. As articulações 2, 3 e 4 são uniaxiais planas e a do 5º dedo é biaxial. São ligadas pelo ligamento transverso e longitudinal, sendo que o 5º metacárpico é mais móvel, e logo em seguida o 4º metacárpico. Os movimentos realizados por estas articulações são: flexão (arqueamento) e extensão (achatamento). As articulações metacarpofalângicas são condilóides biaxiais com a falange proximal côncava e a extremidade distal de cada metacárpico convexa, apoiada por dois ligamentos colaterais e um ligamento volar. A articulação metacarpofalângica do polegar é reforçada por 2 ossos sesamóides, tendo os movimentos de abdução e adução pequenos, mesmo estando em extensão, fazendo dessa, uma articulação diferenciada. Os movimentos realizados por estas articulações são: flexão, extensão, abdução e adução (KISNER E COLBY, 1992).
As articulações metacarpofalangeanas permitem 85 a 100º de flexão e 0 a 40º de extensão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
As articulações interfalângicas são em dobradiças uniaxiais, sendo que existe uma articulação interfalângica proximal e uma distal, do 2º ao 5º dedo, e no polegar tem somente uma articulação interfalângica. A extremidade distal de cada falange é côncava, e cada cápsula é reforçada com ligamentos colaterais. Existe um aumento da amplitude de flexão-extensão nas articulações, na direção de radial para ulnar. Os movimentos realizados por cada falange são: flexão e extensão (KISNER E COLBY, 1992).
As articulações interfalangianas proximais permitem 90 a 120º de flexão a partir da extensão completa e as articulações interfalangianas distais permitem 80 a 90º de flexão a partir da extensão completa (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os músculos extrínsecos do punho e mão podem ser agrupados de acordo com sua função e localização, que são os 3 flexores e os 3 extensores do punho, que não cruzam a mão para mover os 5 dedos. Os flexores do punho incluem o palmar longo, flexor radial do carpo e flexor ulnar do carpo, e os extensores do punho incluem o extensor ulnar do carpo, extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Geralmente, todos os flexores do punho tem suas origens no epicôndilo medial do úmero e na face ântero-medial do antebraço proximal, e as suas inserções estão na face anterior do punho e mão. Em relação aos extensores do punho, estes geralmente tem suas origens na face póstero-lateral do antebraço proximal e epicôndilo lateral do úmero, tendo as suas inserções localizadas na face posterior do punho e mão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Existem também, mais nove músculos responsáveis em mover o punho de forma mais fraca, que funcionam principalmente para mover os dedos, porque se originam no antebraço e cruzam o punho. Os músculos acessórios na flexão de punho são: flexor superficial dos dedos (flexão dos 4 dedos na metacarpofalangeana proximal), flexor profundo dos dedos (vai ser mais distal do que o flexor superficial dos dedos), flexor longo do polegar (flexão do polegar), e os músculos acessórios na extensão de punho são: extensor dos dedos (extensão completa dos 4 dedos), extensor do indicador (extensão do dedo indicador), extensor do dedo mínimo (extensão até a falange proximal do dedo mínimo), extensor longo do polegar (extensão do polegar) e o extensor curto do polegar (faz extensão do polegar até a metacarpofalangeana) (TROMPSON E FLOYD, 1997).
Os adutores do punho incluem o flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo, e cruzam o punho ântero-medialmente e póstero-medialmente para inserir-se na face ulnar da mão. Os abdutores do punho incluem o flexor radial do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor curto do polegar. Esses músculos cruzam a articulação do punho ântero-lateralmente e póstero-lateralmente para inserir-se no lado radial da mão (TROMPSON E FLOYD, 1997).
2.1.1 Movimentos da mão
Os movimentos da mão se dividem em: movimento de preensão, movimento de garra e movimento de pinça. O movimento de preensão é caracterizado como a categoria de movimentos da mão nos quais a mão segura um objeto, que classificam-se como aperto de potência ou aperto de precisão. No aperto de potência, os músculos interósseos e tenares são usados, mas os lumbricais (menos o quarto) não são ativos, e todos os músculos extrínsecos contribuem para a força. A força de aperto é contribuída pelos quatro dedos mediais, conseqüentemente pelo dedo médio (maior contribuição), anular, indicador e mínimo. Os músculos extrínsecos específicos são responsáveis pelo movimento grosseiro e força compressiva necessários no aperto de precisão. O controle fino de preensão é realizado pelos músculos intrínsecos. Os lumbricais abduzem e/ou aduzem e giram a falange proximal, e os interósseos são importantes para abduzir e/ou aduzir as articulações metacarpofalângicas, fazendo com que, por exemplo, um objeto seja girado na mão. As forças de adução à palma são fornecidas pelo flexor curto do polegar, oponente do polegar e abdutor do polegar, e os interósseos propiciam alterações delicadas na compressão (RASCH, 1991).
Movimento de garra: dependendo das atividades, podem ser usadas as garras de potência, padrões de precisão e garras combinadas. As garras de potência atuam primariamente com funções isométricas, como no agarrar de um objeto com dedos semi-fletidos contra a palma da mão, e com o polegar aduzido fazendo contrapressão. Os dedos são fletidos, rodados lateralmente e desviados ulnarmente, e o polegar reforça os dedos, ajudando também no controle da direção da força fazendo pequenos ajustes. Os flexores extrínsecos são responsáveis pela maior força de garra, e previne a subluxação das articulações dos dedos. As forças compressivas realizadas no agarrar de um objeto, são provenientes dos músculos tenares e do adutor do polegar. Os interósseos fletem a articulação metacarpofalangeana e rodam a 1ª falange, para que haja a compressão de um objeto externo. Os padrões de precisão envolvem a manipulação de um objeto pelo polegar abduzido e os dedos em oposição, funcionando de forma isotônica primariamente, não estando o objeto em contato com a palma da mão. As garras combinadas são caracterizadas pela execução de atividades de precisão com os dedos 1 e 2, enquanto os dedos 3 e 5 trabalham com potência (KISNER E COLBY, 1992).
Movimento de pinça: é realizado pelo músculo adutor do polegar, pelos interósseos e flexores intrínsecos (músculos da eminência tenar) e também pelos lumbricais, que propiciam a compressão entre o polegar e dedos (KISNER E COLBY, 1992).
2.2 ANATOMIA E BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO DO POLEGAR
O polegar é muito importante para a funcionalidade normal da mão, sendo estimado entre 40 e 50% do valor de toda a mão. Atuam no polegar oito músculos, que são o extensor longo do polegar, extensor curto do polegar, flexor longo do polegar e abdutor longo do polegar, sendo estes os músculos extrínsecos. Os músculos intrínsecos originários da eminência tenar, são o abdutor curto do polegar, adutor do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar (RASCH, 1991).
Os movimentos do polegar ocorrem por complexas interações entre os músculos intrínsecos e extrínsecos do mesmo. A flexão das articulações do polegar está sob controle do flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e abdutor longo do polegar. Os extensores longo e curto do polegar são responsáveis pela extensão do polegar, sendo que o oponente do polegar e o abdutor curto do polegar são os músculos tenares ativos durante a extensão do polegar. O flexor curto do polegar é muito importante em posicionar o polegar sem carga próximo às pontas dos dedos, enquanto que o flexor longo do polegar torna-se o principal agonista quando a articulação interfalangiana está fletida. A adução das articulações do polegar está sob controle do adutor do polegar, flexor longo do polegar, flexor curto do polegar e extensor longo do polegar. Os músculos flexor e extensor longo do polegar têm um papel fundamental para trabalhar contra uma carga e, ao neutralizar os outros músculos a fletir ou estender o polegar, resultando assim um torque de adução (RASCH, 1991).
Os músculos hipotenares são o palmar curto, flexor curto do dedo mínimo, abdutor do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo. Quando o polegar é colocado suavemente em oposição aos lados e pontas de cada um dos dedos mediais, os músculos tenares tornam-se mais ativos que os hipotenares, sendo que o oponente do polegar é o mais ativo e o flexor curto do polegar o menos ativo dos músculos tenares. A oposição do polegar aos dedos é fundamental para a mão humana, que envolve uma combinação de abdução, circundução e rotação que traz a ponta do polegar em oposição às pontas dos dedos. A flexão do polegar ocorre quando o primeiro metacarpal é movido transversalmente à palma, e o seu movimento de retorno é conhecido como extensão. A abdução do polegar ocorre quando este afasta-se do segundo metacarpo em posição anatômica da mão, e o seu movimento de retorno é conhecido como adução (RASCH, 1991).
