Fisioterapia em Linfedema

Apresentação

O conteúdo deste trabalho tem como objetivo aprimorar os conhecimentos em anatomia e fisiologia do sistema linfático, assim como promover melhor compreensão dos distúrbios desse sistema que podem levar desde um simples edema até um quadro mais grave, o linfedema.

Á partir destas informações serão evidênciadas as formas de diagnósticos, conduta geral e tratamento fisioterapêutico no linfedema. Serão ainda discutidos os benefícios e as técnicas de drenagem linfáticas neste tipo de distúrbio.


Resumo do trabalho

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os componentes do sistema linfático são: linfa; vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos ou gânglios linfáticos e órgãos linfóides (tonsila, baço e timo). A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial. A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito.

As funções do sistema linfático são: reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases; via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos; manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos); defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

O sistema linfático exibe alterações para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto, dependendo do grau de agressão ou lesão considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Linfedema é a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas. Podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

A avaliação fisioterapêutica constará de: inspeção, avaliação funcional, medidas.

O tratamento conservador inclui vários procedimentos como drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF) cuidados com a pele, exercícios e algumas drogas. A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave (33 mg), contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas. São exemplos de manobras de captação: manobras em ondas; manobras em bracelete; manobras de pinçamento em S; manobras dos cinco pontos. Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.



O Sistema Linfático

Anatomia do sistema linfático

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os linfáticos podem remover proteínas e grandes partículas dos espaços teciduais e nenhum deles podem ser removidas por absorção diretamente para o sangue capilar, essas remoções de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, essa remoção, sem a qual morreríamos em aproximadamente 24 horas.

Componentes do sistema linfático

* Linfa;
* Vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos;
* Linfonodos ou gânglios linfáticos;
* Órgãos linfóides (tonsila, baço e timo).

Linfa

É um liquido incolor e viscoso, composto de 86% de água, representando cerca de 15% do peso corporal, de composição semelhante ao do plasma sangüíneo. A linfa contém um número muito grande de linfócitos, mas poucas hemácias, contrastando com a composição plasmática do sangue. Apresenta todos os fatores de coagulação e realmente coagula, embora não com a mesma velocidade que o plasma sangüíneo.

Formação da linfa

A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial.

A concentração de proteína no líquido intersticial na maioria dos tecidos é em média 2 g/dl é a concentração de proteínas na linfa que flui desses tecidos tem quase esse valor, já a linfa formada no fígado tem concentração de proteínas de até 6 g/dl, e a linfa formada nos intestinos tem concentração de proteínas de até 3 a 4 g/dl.

Como cerca de dois terço de toda a linfa é derivado do fígado e intestino, a linfa torácica, que é uma mistura de linfa de todas as áreas do corpo, tem geralmente concentração de proteínas de 3 a 5 g/ dl.

O sistema linfático também é uma das principais vias de absorção de nutrientes do tubo gastrintestinal, sendo responsável principalmente pela absorção de gorduras. Até mesmo grandes partículas como as bactérias, podem abrir seu caminho por entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e, desta forma, passar para a linfa. À medida que a linfa atravessa os linfonodos, essas partículas são removidas e destruídas.


Estrutura dos vasos linfáticos

* Capilares linfáticos

Formados por um cilindro de células endoteliais sobrepostas em escamas (formação de válvulas – abertura facilitada pelos movimentos adjacentes ou pelo edema);

Os vasos pós-capilares são dotados de válvula em seu lúmen (dois cúspides).

* Vasos pré-coletores

Possuem revestimento interno de fibras elásticas, musculares que lhes dão a propriedade de alongamento e contractilidade, e de tecido conjuntivo, que em determinados pontos, se prolonga juntamente com as células endoteliais para o lúmen do vaso, formando as válvulas que dão a direção centrípeta ao fluxo da linfa.

* Vasos coletores

Possui maior calibre e apresentam estrutura semelhante as grandes veias, ou seja, túnica íntima (camada mais interna composta por fibras elásticas longitudinais), túnica média (envolve a túnica íntima, é constituída por musculatura lisa disposta em espiral, e é responsável pela contractilidade do vaso linfático e propulsão da linfa), e túnica adventícia (camada mais externa e mais espessa – constituída por feixes de fibra colágenas longitudinais, feixes de fibras elásticas transversalmente e feixes de músculo liso longitudinais).

* Gânglios linfáticos

São compostas por uma cápsula conjuntiva periférica, células reticulares que realizam fagocitose e pinocitose, células linfóides responsáveis pela memória imunológica. Geralmente encontram-se agrupadas nas faces de flexão das regiões articulares.


Canais linfáticos do corpo

Com exceção de alguns, quase todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos que drenam o excesso de liquido diretamente dos espaços intersticiais.

A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito. O ducto torácico esquerdo recebe drenagem dos membros inferiores, hemitronco esquerdo, pescoço, cabeça e membro superior esquerdo, e desemboca no sistema venoso, na junção da jugular interna esquerda com a veia subclávia. O ducto linfático direito recebe linfa do membro superior direito, pescoço e cabeça e desemboca no sistema venoso, na junção da veia subclávia direita com a jugular interna.

Os membros superiores possuem linfonodos axilares e os membros inferiores possuem linfonodos inguinais.

Capilares linfáticos e sua permeabilidade

A maior parte do liquido que filtra os capilares arteriais flui por entre as células e finalmente é reabsorvida de volta para as extremidades venosas dos capilares sangüíneos; mas cerca de um décimo do líquido entra nos capilares linfáticos e retorna ao sangue pelo sistema linfático, e não pelos capilares venosos.

A pequena quantidade de líquido que retorna à circulação pelos linfáticos é extremamente importante porque substâncias de alto peso molecular, como proteínas, não podem ser reabsorvidas pelos capilares venosos, mas podem entrar nos capilares linfáticos quase sem impedimentos.

A razão disso é a estrutura especial dos capilares linfáticos, onde as células endoteliais do capilar fixadas por filamentos de ancoragem ao tecido conjuntivo circundante. Nas junções das células endoteliais adjacentes, a borda de uma célula endotelial geralmente se sobrepõe a borda da seguinte da tal forma que a borda sobreposta é livre para dobrar-se para dentro, formando assim uma diminuta válvula que se abre para o interior do capilar.

O líquido intersticial juntamente com as suas partículas suspensas pode manter a válvula aberta e flui diretamente para o capilar linfático, o mesmo apresenta dificuldade em deixar o capilar após entrar, porque qualquer refluxo fechará a válvula de aba. Portanto, os linfáticos possuem válvulas nas extremidades dos capilares linfáticos terminais e também válvulas ao longo de seus vasos maiores até o ponto onde se esvaziam para a circulação sangüínea.

Diferentes gradientes de pressão dos capilares sangüíneos

Existem dois tipos de pressão a de filtração e a oncótica. A pressão de filtração é de aproximadamente 30 mmHg e refere-se a pressão hidrostática nos capilares menos a pressão hidrostática do líquido intersticial no ponto em questão.

A pressão oncótica é a pressão da parede capilar referindo-se a pressão coloidosmótica do plasma menos a pressão coloidosmótica do líquido intersticial. Portanto o gradiente equivale à pressão oncótica (pressão dada pela concentração de macromoléculas), considerada aproximadamente 25 mmHg.

O líquido passa do interior do capilar para o interstício, onde a pressão de filtração através de suas paredes ultrapassa a pressão oncótica e passa para o interior dos capilares, onde a pressão oncótica é maior do que a pressão de filtração.

A quantidade de líquido no interstício depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade capilar, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular.

Bombeamento causado por pressão externa

Além do bombeamento causado por contração intrínseca das paredes do vaso linfático qualquer fator externo que comprima o vaso linfático, também pode causar bombeamento, são eles:

* Contração muscular,
* movimento de partes do corpo,
* pulsações arteriais,
* Compensações dos tecidos por objetos fora do corpo.

Intensidade do fluxo linfático

A intensidade do fluxo linfático é determinada principalmente por dois fatores:

1-) pressão do líquido intersticial;

2-) grau de atividade da bomba linfática.

Efeito da pressão sobre o fluxo linfático: o fluxo linfático é muito pequeno nas pressões do líquido intersticial mais negativas que – 6 mmHg; assim, à medida que a pressão se eleva para valores ligeiramente maiores que 0 mmHg (pressão atmosférica), o fluxo aumenta por mais de 20 vezes. Portanto, qualquer fator que aumente a pressão do líquido intersticial aumentará normalmente também o fluxo linfático.

Efeito da bomba linfática: Quando um vaso linfático é distendido por líquido, o músculo liso na parede do vaso se contrai automaticamente, além disso, cada segmento do vaso linfático entre válvulas sucessivas ativa como uma bomba automática separada.

Um enchimento de um segmento do vaso linfático causa sua contração e o líquido é bombeado através da válvula para o segmento linfático seguinte. Isso preenche o segmento subseqüente, que, alguns segundos depois também se contraí, continuando o processo por todo vaso linfático até que o líquido seja finalmente esvaziado.

Em um grande vaso linfático, essa bomba pode gerar pressões de até 25 a 50 mmHg.

Funções do sistema linfático

* Reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases;
* Via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos;
* Manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos);
* Defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital), são absorvidas e drenadas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Fisiopatologia do sistema linfático

Em determinadas situações anormais, quando ocorre a formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático responde dentro dos limites fisiológicos, visando o retorno deste fluído para a circulação linfática. Qualquer lesão ou agressão ao organismo produz uma resposta inflamatória que se traduz por um aumento de fluídos filtrados pelos capilares arteriais para o interstício. Este fluído, rico em proteínas, é o exsudado inflamatório. O sistema linfático podendo aumentar em até 10 vezes a absorção deste fluido protéico e o fluxo da linfa através dos tecidos, também auxilia a remover algumas substâncias nocivas (toxinas) e restos celulares.

Na ocorrência de agentes agressores graves (tumores, queimaduras) ou até mesmo de pequenas lesões o funcionamento do sistema linfático pode estar comprometido devido a lesões estruturais em seus componentes.

Quando de uma resposta inflamatória o sistema sangüíneo é o primeiro a se alterar. Há uma vasodilatação e um aumento da permeabilidade capilar à água, proteínas plasmáticas, células e minerais. O fluxo sangüíneo e a absorção venosa também aumentam.

O sistema linfático também exibe a alteração para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e para transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto dependendo do grau de agressão ou lesão e considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Só é chamado de edema o acúmulo de líquido intersticial cuja composição é predominantemente aquosa e não possuí alta concentração protéica, pois o sistema linfático consegue absorver e transportar adequadamente as grandes moléculas. Contrariamente, quando existe qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular linfagites ou obstrução, a composição do líquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rica em proteínas, neste caso ocorre o linfedema, que é, por definição a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas.


Causas do edema

Dinâmica anormal dos capilares linfáticos – aumento da pressão hidrostática e distúrbio da circulação linfática;

Diminuição da proteína plasmática – alterações renais (perda de macromoléculas protéicas para componentes urinários), hipoproteínemia, síndrome da mau absorção intestinal e quadro de deficiência hepática grave.

Processos obstrutivos linfáticos ou períodos pós-operatórios – traumatismos (lesões das vias linfáticas), obstrução por parasitoses ( filariose e elefantíase), obstrução por processos inflamatórios e/ou infecciosos (congestão primária nos gânglios linfáticos) e obstrução por processos neoplásicos.

Distúrbio da permeabilidade capilar – quadros infecciosos agudos, reações alérgicas, celulite (lipoesclerose), gestação e atividade hormonal.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparada ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações.

homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.


Linfedema

Fisioterapia em Linfedema


Apresentação

O conteúdo deste trabalho tem como objetivo aprimorar os conhecimentos em anatomia e fisiologia do sistema linfático, assim como promover melhor compreensão dos distúrbios desse sistema que podem levar desde um simples edema até um quadro mais grave, o linfedema.

Á partir destas informações serão evidênciadas as formas de diagnósticos, conduta geral e tratamento fisioterapêutico no linfedema. Serão ainda discutidos os benefícios e as técnicas de drenagem linfáticas neste tipo de distúrbio.


Resumo do trabalho

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os componentes do sistema linfático são: linfa; vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos; linfonodos ou gânglios linfáticos e órgãos linfóides (tonsila, baço e timo). A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial. A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito.

As funções do sistema linfático são: reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases; via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos; manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos); defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

O sistema linfático exibe alterações para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto, dependendo do grau de agressão ou lesão considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Linfedema é a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas. Podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

A avaliação fisioterapêutica constará de: inspeção, avaliação funcional, medidas.

O tratamento conservador inclui vários procedimentos como drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo funcional (ECF) cuidados com a pele, exercícios e algumas drogas. A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave (33 mg), contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção). Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas. São exemplos de manobras de captação: manobras em ondas; manobras em bracelete; manobras de pinçamento em S; manobras dos cinco pontos. Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.



O Sistema Linfático

Anatomia do sistema linfático

O sistema linfático representa uma via acessória pela qual os líquidos podem fluir dos espaços intersticiais para o sangue. Os linfáticos podem remover proteínas e grandes partículas dos espaços teciduais e nenhum deles podem ser removidas por absorção diretamente para o sangue capilar, essas remoções de proteínas dos espaços intersticiais é uma função absolutamente essencial, essa remoção, sem a qual morreríamos em aproximadamente 24 horas.

Componentes do sistema linfático

* Linfa;
* Vasos linfáticos, vasos coletores e troncos linfáticos;
* Linfonodos ou gânglios linfáticos;
* Órgãos linfóides (tonsila, baço e timo).

Linfa

É um liquido incolor e viscoso, composto de 86% de água, representando cerca de 15% do peso corporal, de composição semelhante ao do plasma sangüíneo. A linfa contém um número muito grande de linfócitos, mas poucas hemácias, contrastando com a composição plasmática do sangue. Apresenta todos os fatores de coagulação e realmente coagula, embora não com a mesma velocidade que o plasma sangüíneo.

Formação da linfa

A linfa é derivada do líquido intersticial que flui para os linfáticos, assim a linfa que inicialmente flui de cada de tecido possuí quase a mesma composição do líquido intersticial.

A concentração de proteína no líquido intersticial na maioria dos tecidos é em média 2 g/dl é a concentração de proteínas na linfa que flui desses tecidos tem quase esse valor, já a linfa formada no fígado tem concentração de proteínas de até 6 g/dl, e a linfa formada nos intestinos tem concentração de proteínas de até 3 a 4 g/dl.

Como cerca de dois terço de toda a linfa é derivado do fígado e intestino, a linfa torácica, que é uma mistura de linfa de todas as áreas do corpo, tem geralmente concentração de proteínas de 3 a 5 g/ dl.

O sistema linfático também é uma das principais vias de absorção de nutrientes do tubo gastrintestinal, sendo responsável principalmente pela absorção de gorduras. Até mesmo grandes partículas como as bactérias, podem abrir seu caminho por entre as células endoteliais dos capilares linfáticos e, desta forma, passar para a linfa. À medida que a linfa atravessa os linfonodos, essas partículas são removidas e destruídas.


Estrutura dos vasos linfáticos

* Capilares linfáticos

Formados por um cilindro de células endoteliais sobrepostas em escamas (formação de válvulas – abertura facilitada pelos movimentos adjacentes ou pelo edema);

Os vasos pós-capilares são dotados de válvula em seu lúmen (dois cúspides).

* Vasos pré-coletores

Possuem revestimento interno de fibras elásticas, musculares que lhes dão a propriedade de alongamento e contractilidade, e de tecido conjuntivo, que em determinados pontos, se prolonga juntamente com as células endoteliais para o lúmen do vaso, formando as válvulas que dão a direção centrípeta ao fluxo da linfa.

* Vasos coletores

Possui maior calibre e apresentam estrutura semelhante as grandes veias, ou seja, túnica íntima (camada mais interna composta por fibras elásticas longitudinais), túnica média (envolve a túnica íntima, é constituída por musculatura lisa disposta em espiral, e é responsável pela contractilidade do vaso linfático e propulsão da linfa), e túnica adventícia (camada mais externa e mais espessa – constituída por feixes de fibra colágenas longitudinais, feixes de fibras elásticas transversalmente e feixes de músculo liso longitudinais).

* Gânglios linfáticos

São compostas por uma cápsula conjuntiva periférica, células reticulares que realizam fagocitose e pinocitose, células linfóides responsáveis pela memória imunológica. Geralmente encontram-se agrupadas nas faces de flexão das regiões articulares.


Canais linfáticos do corpo

Com exceção de alguns, quase todos os tecidos do corpo possuem canais linfáticos que drenam o excesso de liquido diretamente dos espaços intersticiais.

A linfa retorna ao coração através do ducto torácico e do ducto linfático direito. O ducto torácico esquerdo recebe drenagem dos membros inferiores, hemitronco esquerdo, pescoço, cabeça e membro superior esquerdo, e desemboca no sistema venoso, na junção da jugular interna esquerda com a veia subclávia. O ducto linfático direito recebe linfa do membro superior direito, pescoço e cabeça e desemboca no sistema venoso, na junção da veia subclávia direita com a jugular interna.

Os membros superiores possuem linfonodos axilares e os membros inferiores possuem linfonodos inguinais.

Capilares linfáticos e sua permeabilidade

A maior parte do liquido que filtra os capilares arteriais flui por entre as células e finalmente é reabsorvida de volta para as extremidades venosas dos capilares sangüíneos; mas cerca de um décimo do líquido entra nos capilares linfáticos e retorna ao sangue pelo sistema linfático, e não pelos capilares venosos.

A pequena quantidade de líquido que retorna à circulação pelos linfáticos é extremamente importante porque substâncias de alto peso molecular, como proteínas, não podem ser reabsorvidas pelos capilares venosos, mas podem entrar nos capilares linfáticos quase sem impedimentos.

A razão disso é a estrutura especial dos capilares linfáticos, onde as células endoteliais do capilar fixadas por filamentos de ancoragem ao tecido conjuntivo circundante. Nas junções das células endoteliais adjacentes, a borda de uma célula endotelial geralmente se sobrepõe a borda da seguinte da tal forma que a borda sobreposta é livre para dobrar-se para dentro, formando assim uma diminuta válvula que se abre para o interior do capilar.

O líquido intersticial juntamente com as suas partículas suspensas pode manter a válvula aberta e flui diretamente para o capilar linfático, o mesmo apresenta dificuldade em deixar o capilar após entrar, porque qualquer refluxo fechará a válvula de aba. Portanto, os linfáticos possuem válvulas nas extremidades dos capilares linfáticos terminais e também válvulas ao longo de seus vasos maiores até o ponto onde se esvaziam para a circulação sangüínea.

Diferentes gradientes de pressão dos capilares sangüíneos

Existem dois tipos de pressão a de filtração e a oncótica. A pressão de filtração é de aproximadamente 30 mmHg e refere-se a pressão hidrostática nos capilares menos a pressão hidrostática do líquido intersticial no ponto em questão.

A pressão oncótica é a pressão da parede capilar referindo-se a pressão coloidosmótica do plasma menos a pressão coloidosmótica do líquido intersticial. Portanto o gradiente equivale à pressão oncótica (pressão dada pela concentração de macromoléculas), considerada aproximadamente 25 mmHg.

O líquido passa do interior do capilar para o interstício, onde a pressão de filtração através de suas paredes ultrapassa a pressão oncótica e passa para o interior dos capilares, onde a pressão oncótica é maior do que a pressão de filtração.

A quantidade de líquido no interstício depende da pressão capilar, da pressão do líquido intersticial, da pressão oncótica, da permeabilidade capilar, do número de capilares ativos, do fluxo linfático e do volume total de líquido extracelular.

Bombeamento causado por pressão externa

Além do bombeamento causado por contração intrínseca das paredes do vaso linfático qualquer fator externo que comprima o vaso linfático, também pode causar bombeamento, são eles:

* Contração muscular,
* movimento de partes do corpo,
* pulsações arteriais,
* Compensações dos tecidos por objetos fora do corpo.

Intensidade do fluxo linfático

A intensidade do fluxo linfático é determinada principalmente por dois fatores:

1-) pressão do líquido intersticial;

2-) grau de atividade da bomba linfática.

Efeito da pressão sobre o fluxo linfático: o fluxo linfático é muito pequeno nas pressões do líquido intersticial mais negativas que – 6 mmHg; assim, à medida que a pressão se eleva para valores ligeiramente maiores que 0 mmHg (pressão atmosférica), o fluxo aumenta por mais de 20 vezes. Portanto, qualquer fator que aumente a pressão do líquido intersticial aumentará normalmente também o fluxo linfático.

Efeito da bomba linfática: Quando um vaso linfático é distendido por líquido, o músculo liso na parede do vaso se contrai automaticamente, além disso, cada segmento do vaso linfático entre válvulas sucessivas ativa como uma bomba automática separada.

Um enchimento de um segmento do vaso linfático causa sua contração e o líquido é bombeado através da válvula para o segmento linfático seguinte. Isso preenche o segmento subseqüente, que, alguns segundos depois também se contraí, continuando o processo por todo vaso linfático até que o líquido seja finalmente esvaziado.

Em um grande vaso linfático, essa bomba pode gerar pressões de até 25 a 50 mmHg.

Funções do sistema linfático

* Reservatório de água, eletrólitos, ácidos e bases;
* Via de transporte de moléculas de proteínas e demais nutrientes, resíduos metabólicos e estímulos neurológicos;
* Manutenção dos espaços intersticiais (elasticidade aos tecidos);
* Defesa imunológica (transporte de macrófagos e linfócitos).

Avaliação da Função Linfática (Fluxo)

O método utilizado para a mensuração do fluxo linfático é a linfocintilografia, na qual proteínas de alto peso molecular marcadas com material radioativo são injetadas no interstício (espaço interdigital), são absorvidas e drenadas através das vias linfáticas.

Com este exame, poderemos identificar grandes alterações de fluxo antes do paciente desenvolver edema, permitindo a prevenção do mesmo, analisar pontos de retenção (hipercaptação significativa em determinados gânglios) para direcionar as técnicas de tratamento e avaliar resultados.

Fisiopatologia do sistema linfático

Em determinadas situações anormais, quando ocorre a formação excessiva de líquido intersticial, o sistema linfático responde dentro dos limites fisiológicos, visando o retorno deste fluído para a circulação linfática. Qualquer lesão ou agressão ao organismo produz uma resposta inflamatória que se traduz por um aumento de fluídos filtrados pelos capilares arteriais para o interstício. Este fluído, rico em proteínas, é o exsudado inflamatório. O sistema linfático podendo aumentar em até 10 vezes a absorção deste fluido protéico e o fluxo da linfa através dos tecidos, também auxilia a remover algumas substâncias nocivas (toxinas) e restos celulares.

Na ocorrência de agentes agressores graves (tumores, queimaduras) ou até mesmo de pequenas lesões o funcionamento do sistema linfático pode estar comprometido devido a lesões estruturais em seus componentes.

Quando de uma resposta inflamatória o sistema sangüíneo é o primeiro a se alterar. Há uma vasodilatação e um aumento da permeabilidade capilar à água, proteínas plasmáticas, células e minerais. O fluxo sangüíneo e a absorção venosa também aumentam.

O sistema linfático também exibe a alteração para compensar as respostas do sistema sangüíneo à inflamação, principalmente para absorver e para transportar as grandes moléculas de proteína filtradas pelos capilares arteriais, e restabelecer o equilíbrio de Starling no interstício. No entanto dependendo do grau de agressão ou lesão e considerando os limites fisiológicos do sistema linfático, pode haver um acúmulo anormal de líquido no interstício – o edema. O edema só é clinicamente observado quando há um aumento de pelo menos 30% do volume de fluído intersticial.

Só é chamado de edema o acúmulo de líquido intersticial cuja composição é predominantemente aquosa e não possuí alta concentração protéica, pois o sistema linfático consegue absorver e transportar adequadamente as grandes moléculas. Contrariamente, quando existe qualquer comprometimento linfático como insuficiência valvular linfagites ou obstrução, a composição do líquido acumulado no interstício modifica-se e torna-se rica em proteínas, neste caso ocorre o linfedema, que é, por definição a tumefação de tecidos moles como resultado do acúmulo de fluído intersticial com alta concentração protéica, causado pela deficiência do fluxo linfático em combinação com um insuficiente domínio extra-linfático das proteínas plasmáticas.


Causas do edema

Dinâmica anormal dos capilares linfáticos – aumento da pressão hidrostática e distúrbio da circulação linfática;

Diminuição da proteína plasmática – alterações renais (perda de macromoléculas protéicas para componentes urinários), hipoproteínemia, síndrome da mau absorção intestinal e quadro de deficiência hepática grave.

Processos obstrutivos linfáticos ou períodos pós-operatórios – traumatismos (lesões das vias linfáticas), obstrução por parasitoses ( filariose e elefantíase), obstrução por processos inflamatórios e/ou infecciosos (congestão primária nos gânglios linfáticos) e obstrução por processos neoplásicos.

Distúrbio da permeabilidade capilar – quadros infecciosos agudos, reações alérgicas, celulite (lipoesclerose), gestação e atividade hormonal.

Avaliação do Edema

Os métodos de avaliação do edema são:

Perimetria: medida em centímetros do perímetro do segmento, comparada ao próprio em medidas posteriores ou ao membro contralateral.

Volumetria: medida do segmento em volume, imergindo o mesmo em recipiente com água, medindo-se a quantidade de água extravasada comparativamente ao membro contralateral ou mesmo comparando-o a avaliações.

homolaterais posteriores.

Tonometria: utiliza-se um aparelho que mede o tônus do membro edemaciado, comparando-o ao próprio, em avaliações posteriores ou ao membro contralateral.


Linfedema
O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasada para o interstício absorvido exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

Como a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Classificação dos linfedemas

Sabendo que o fator determinante do linfedema é a insuficiência da drenagem linfática, causada por um obstáculo em nível de vasos ou nódulos linfáticos, podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

Linfedemas primários

Podem ser subdivididos em precoce, que aparecem raramente em mulheres durante a puberdade e em congênito, que aparecem, desde o nascimento e está caracterizado por hipoplasia linfática, além de uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que aparecem com linfagiectasia (dilatação anormal) e conseqüente insuficiência valvular. Quando este tipo de linfedema é hereditário denomina-se doença de Milroy.


Linfedemas secundários

Lesões teciduais: como nas queimaduras extensas, cortes extensos e profundos, invasões bacterianas (linfangites e linfadenites), fraturas e contusões.

Filariose: O agente etiológico é a Wuchererie- bancrofti, parasita inoculado pela picada de um mosquito infectado, que penetra na pele e atinge os vasos linfáticos e sangüíneos e os nódulos linfáticos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa. O linfedema nessas regiões é progressivo e grave, causando elefantíase de membros inferiores com fibrose acentuada.

Insuficiência venosa crônica: Quando grave, pode sobrecarregar demaciadamente o sistema linfático, ou, estar associada a uma insuficiência congênita de vasos linfáticos.

Recidivas de erisipela, linfangite ou celulite: A erisipela é uma infecção cutânea, causada por estreptococos beta- hemolíticos do grupo A que causa edema, eritema, linfangites ( inflamação dos vasos linfáticos), linfadenites (inflamação dos nódulos linfáticos) espessamento da pele que pode deixar como seqüela um linfedema crônico. A celulite é uma inflamação profunda e difusa do tecido subcutâneo e muscular, causada por estreptococos. Se não tratada, pode também levar a erisipela, linfangite e linfadenite regionais, com lesões no sistema linfático e linfedema resultante.

Linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos: Nas cirurgias oncológicas, além da retirada do tumor é necessário a ressecção de nódulos e vasos linfáticos para a definição do estagio da doença e do tratamento pós-operatório. No entanto essas ressecções constituem verdadeiros obstáculos à circulação linfática embora as técnicas cirúrgicas cada vez mais procuram preservar ao máximo a integridade da circulação linfática local.

Por metástases de tumores malignos: Na ocorrência de tumores malignos, dependendo do grau de malignidade e do estádio do câncer, pode haver a disseminação de células cancerígenas, que circulam como êmbolos através da linfa, até chegar aos nódulos onde são fagocitadas.

Por fibrose pós-radioterapia e radiodermite: A radioterapia é utilizada principalmente na fase pós-operatória na tentativa de impedir metástases pela destruição de células cancerígenas. No passado, a radioterapia em altas doses, aplicada também na região axilar é associados a cirurgias muitos radicais, com linfadenectomias, proporcionava alta incidência de linfedemas severos.

Classificação quanto ao grau de intensidade

Fase I: Espontaneamente reversível a pequeno aumento de linfa intersticial e certa estase em vasos linfáticos. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfática.

Fase II: Espontaneamente irreversível, caracteriza-se por fibrose do fluido intersticial em certos pontos da região afetada, com conseqüente aumento da consistência da pele. O fluxo linfático está bem mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores capilares.

Fase III: Linfedema mais grave, grande volume da região afetada, apresenta grau elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. A pele torna-se ressecada, friável, com coloração escura com aspecto de casaca de laranja, o que a torna vulnerável a infecções como erisipela ou linfagites.

Fase IV: O mais grave de todos chamados de elefantíase, apresentando todas as alterações da fase III com gravidade maior, traduzindo a total falência, insuficiência valvular subseqüente que leva ao refluxo linfático, este refluxo ocasiona o acúmulo de linfa e conseqüente extravasamento desta para a pele, através de fistolas linfáticas e linfocistos. ,


Avaliação e tratamento clínico

A melhor forma de se avaliar um membro com linfedema é através de um exame chamado linfocintilografia. Este exame permite a visualização dos linfáticos, podendo-se analisar a quantidade de vias disponíveis e o tempo de escoamento da linfa, permitindo a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), o que pode possibilitar o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar completamente estabelecido.

Existem trabalhos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, em médio prazo, a concentração de proteínas, e, por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após seis meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós-tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Avaliação fisioterapêutica

Uma seqüência de procedimentos deve ser tomada para a programação e realização do tratamento. No primeiro contato com o paciente, procede-se à avaliação para que o fisioterapeuta possa, com segurança, estabelecer os objetivos do tratamento e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas.

Inicia-se a avaliação com o conhecimento do diagnóstico dos resultados de exames complementares, fornecidos pelo médico.

Em seguida, coleta-se dados da história da doença, as queixas da

paciente e inicia-se a avaliação fisioterápica propriamente dita.

1. Inspeção – consiste na observação do grau e da localização do edema, da aparência e coloração da pele, da postura e da marcha da paciente.

2. Palpação – pesquisa-se a textura, elasticidade e temperatura da pele, a
sensibilidade, a existência de dor, retração cicatricial, aderências, contratura
muscular e a extensão e característica do edema ( com cacilo e sem cacilo ).

3. Avaliação Funcional – verifica-se a amplitude de movimentos das articulações
adjacentes à área afetada, a força muscular e o desempenho do membro afetado nas atividades da vida diária ( AVD ).

4. Medidas – devem ser realizadas no membro afetado como no membro são do paciente linfedematoso, para que possa haver comparação. As medidas tomadas no membro não afetado são consideradas medidas padrões.



Fisioterapia no tratamento do linfedema

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) - Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas - São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos - Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixado com ataduras inelásticas são submetidos à atividade muscular.

Exercício Físico - Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas - São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser "pre sized", quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se à pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural - Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove umas reduções importantes do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva - Técnica Földi, por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras - Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg, por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo - atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.


Cuidados a serem tomados no linfedema

A melhor forma de se lidar com linfedema é evitá-lo. Agressões a deixar os membros com pouca capacidade de drenagem podem acarretar o edema ou o agravamento do quadro clínico, portanto, são fundamentais as orientações no sentido de evitar ferimentos, traumatismos, infecções, queimaduras e manter uma adequada higiene da região afetada. Exemplos de orientações:

* Retirar cutícula das unhas;
* Ferir-se com faca na cozinha;
* Manipular substâncias tóxicas, como desinfetantes, sem luvas;
* Usar cremes de depilação que possam causar alergia;
* Comprimir o(s) membro(s), como ao medir pressão e usar relógios ou anéis apertados;
* Andar descalço (em edema de perna);
* Usar sapatos que machuquem;
* Queimaduras diversas;
* Mordidas de insetos;
* Cortes ao fazer a barba (em edema de face);
* Calor excessivo (como fornos e panelas quentes);
* Fazer jardinagem sem luvas;

É importante ressaltar que estes cuidados são necessários apenas para o membro ou membros acometidos.

Objetivos da fisioterapia

Os objetivos da Fisioterapia são:

* Esclarecer a importância e os objetivos da fisioterapia no período pré e pós-operatório.
* Evitar complicações circulatórias.
* Manter força muscular e a amplitude de movimentos.
* Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
* Orientar a respeito do pós-operatório, enfatizando o posicionamento adequado no leito.
* Promover relaxamento.
* Manter a cicatriz em bom estado e evitar aderências e retrações cicatriciais.
* Diminuir as alterações de sensibilidade, restaurando uma sensibilidade perto da normalidade.
* Prevenir a formação do linfedema, que é um tipo de edema decorrente da retirada dos linfonodos na cirurgia de mama.
* Fornecer orientações gerais.
* Reduzir o quadro álgico.
* Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.
* Promover a reeducação postural.
* Promover a conscientização corporal.
* Melhorar a resistência física.

Todas as medidas fisioterapêuticas podem também ser empregadas na fase pré-operatória, tentando conseguir uma melhora do quadro já existente. Na fase pós-operatória, o tratamento conservador é rotineiramente empregado, para auxiliar na manutenção do resultado obtido cirurgicamente, para evitar as complicações e tentar restabelecer a função do membro.


Drenagem linfática

No ano de 1932, em Cannes, o Dr. Emil Vodder descobriu uma nova técnica de massagem, tratando uma sinusite crônica.

Ele mesmo deu a esta técnica o nome de "Drenagem Linfática Manual".

No panorama das nossas técnicas manuais, algumas nascem graças a uma "experiência principal" , como diz Mezières, certamente devido à intuição, mas, sobretudo pelo modo de trabalhar, que ultrapassa o automatismo e o gesto mecânico, dando lugar a uma comunicação entre paciente e terapeuta, feita de escuta, observação e percepção: o gesto vira dádiva.

É isto que o Dr. Vodder ensinou: "Ocorre que a mão é dádiva".

A mão fica aberta, nunca fecha, como se fosse receber ou pegar.

É um gesto de oferecimento, de presente, feito com muita delicadeza e respeito. Quanto mais o tecido estiver doente, lento como a linfa, com o mesmo ritmo dos vasos linfáticos: é isto o que caracteriza os movimentos da drenagem linfática manual, ensinados pelo Dr. Vodder, e daqueles que seguem o "Método Original".

Há muitos anos a drenagem linfática manual é difundida, ensinada e praticada a tal ponto que o mundo médico a reconhece como técnica eficaz.

Por que drenagem e não massagem?

A definição do dicionário diz que a massagem consiste em comprimir com as mãos e amassar diversas partes do corpo para dar turgidez aos músculos. A origem da palavra é árabe ("mass": tocar, manusear, apalpar), é sugerida também uma derivação do grego "massein" = amassar.

Quanto à drenagem, a palavra é de origem inglesa. Drenar está ligada à hidrologia. Consiste em liberar uma região pantanosa do seu excesso de água através de canais que se conectam a um canal maior, o qual encaminha para um poço ou um rio.

A palavra drenagem é própria para designar uma técnica como a drenagem linfática manual.

Funções e efeitos da drenagem linfática manual

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave, é uma indicação de primeira escolha no tratamento destes edemas. Isso contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

Este procedimento redistribui o líquido através de um território vizinho que pode acolhê-lo e digeri-lo porque está menos invadido (menos inundado).

A pressão da drenagem, calculada por Kunke em 33 mmHg, facilita a reabsorção.

A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

Manobras de drenagem linfática

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção).

O linfedema se desenvolve a partir de um desequilíbrio entre a demanda linfática e a capacidade do sistema em drenar a linfa. Sendo as proteínas de alto peso molecular extravasada para o interstício absorvido exclusivamente pelo sistema linfático inicial, no momento que o mesmo perde sua capacidade de escoamento por destruição ou obstrução de via linfática em algum ponto de seu trajeto, ocasiona estagnação da linfa no vaso, e posterior extravasamento de volta ao interstício. O aumento da concentração de proteínas no meio vascular causado pelo extravasamento e não absorção das mesmas gera alteração da pressão osmótica e acarreta a presença definitiva de fluído no interstício, o que constitui o linfedema.

Como a linfa é um fluído com altas concentrações de proteínas, sua presença no interstício propicia a proliferação e cultura de germes, tornando o membro acometido sujeito a episódios de infecção, cada uma delas aumentando a perda de vasos linfáticos. A presença de proteínas gera também, fibrose, tornando o edema mais duro e menos responsivo a drenagem postural.

Classificação dos linfedemas

Sabendo que o fator determinante do linfedema é a insuficiência da drenagem linfática, causada por um obstáculo em nível de vasos ou nódulos linfáticos, podemos classifica-lo em dois grandes grupos: os linfedemas primários e os secundários.

Linfedemas primários

Podem ser subdivididos em precoce, que aparecem raramente em mulheres durante a puberdade e em congênito, que aparecem, desde o nascimento e está caracterizado por hipoplasia linfática, além de uma estrutura inadequada dos vasos linfáticos, que aparecem com linfagiectasia (dilatação anormal) e conseqüente insuficiência valvular. Quando este tipo de linfedema é hereditário denomina-se doença de Milroy.


Linfedemas secundários

Lesões teciduais: como nas queimaduras extensas, cortes extensos e profundos, invasões bacterianas (linfangites e linfadenites), fraturas e contusões.

Filariose: O agente etiológico é a Wuchererie- bancrofti, parasita inoculado pela picada de um mosquito infectado, que penetra na pele e atinge os vasos linfáticos e sangüíneos e os nódulos linfáticos, preferencialmente na região inguinal e genitália externa. O linfedema nessas regiões é progressivo e grave, causando elefantíase de membros inferiores com fibrose acentuada.

Insuficiência venosa crônica: Quando grave, pode sobrecarregar demaciadamente o sistema linfático, ou, estar associada a uma insuficiência congênita de vasos linfáticos.

Recidivas de erisipela, linfangite ou celulite: A erisipela é uma infecção cutânea, causada por estreptococos beta- hemolíticos do grupo A que causa edema, eritema, linfangites ( inflamação dos vasos linfáticos), linfadenites (inflamação dos nódulos linfáticos) espessamento da pele que pode deixar como seqüela um linfedema crônico. A celulite é uma inflamação profunda e difusa do tecido subcutâneo e muscular, causada por estreptococos. Se não tratada, pode também levar a erisipela, linfangite e linfadenite regionais, com lesões no sistema linfático e linfedema resultante.

Linfadenectomia e/ou ressecção de vasos linfáticos: Nas cirurgias oncológicas, além da retirada do tumor é necessário a ressecção de nódulos e vasos linfáticos para a definição do estagio da doença e do tratamento pós-operatório. No entanto essas ressecções constituem verdadeiros obstáculos à circulação linfática embora as técnicas cirúrgicas cada vez mais procuram preservar ao máximo a integridade da circulação linfática local.

Por metástases de tumores malignos: Na ocorrência de tumores malignos, dependendo do grau de malignidade e do estádio do câncer, pode haver a disseminação de células cancerígenas, que circulam como êmbolos através da linfa, até chegar aos nódulos onde são fagocitadas.

Por fibrose pós-radioterapia e radiodermite: A radioterapia é utilizada principalmente na fase pós-operatória na tentativa de impedir metástases pela destruição de células cancerígenas. No passado, a radioterapia em altas doses, aplicada também na região axilar é associados a cirurgias muitos radicais, com linfadenectomias, proporcionava alta incidência de linfedemas severos.

Classificação quanto ao grau de intensidade

Fase I: Espontaneamente reversível a pequeno aumento de linfa intersticial e certa estase em vasos linfáticos. Regride facilmente apenas com estímulo da circulação linfática.

Fase II: Espontaneamente irreversível, caracteriza-se por fibrose do fluido intersticial em certos pontos da região afetada, com conseqüente aumento da consistência da pele. O fluxo linfático está bem mais lento, havendo certo grau de estagnação da linfa em coletores capilares.

Fase III: Linfedema mais grave, grande volume da região afetada, apresenta grau elevado de fibrose linfostática com grave estagnação da linfa nos vasos e capilares. A pele torna-se ressecada, friável, com coloração escura com aspecto de casaca de laranja, o que a torna vulnerável a infecções como erisipela ou linfagites.

Fase IV: O mais grave de todos chamados de elefantíase, apresentando todas as alterações da fase III com gravidade maior, traduzindo a total falência, insuficiência valvular subseqüente que leva ao refluxo linfático, este refluxo ocasiona o acúmulo de linfa e conseqüente extravasamento desta para a pele, através de fistolas linfáticas e linfocistos. ,


Avaliação e tratamento clínico

A melhor forma de se avaliar um membro com linfedema é através de um exame chamado linfocintilografia. Este exame permite a visualização dos linfáticos, podendo-se analisar a quantidade de vias disponíveis e o tempo de escoamento da linfa, permitindo a análise do problema (disfunção linfática) e não da conseqüência (edema), o que pode possibilitar o diagnóstico de estase linfática antes do linfedema estar completamente estabelecido.

Existem trabalhos com o uso de 5,6-benzo-alpha-pyrone, que estimula a proteólise, reduzindo então, em médio prazo, a concentração de proteínas, e, por conseguinte, o edema. Casley Smith publicou artigo mostrando resultados expressivos com o uso de benzopirona 400mg/dia.

Outro caminho é o uso de linfocinéticos. Pecking mostrou melhora significativa de fluxo com o uso de Daflon 500mg, 2x ao dia, em pacientes com edemas severos após seis meses, avaliados com linfocintilografia pré e pós-tratamento. A cumarina (benzopirona) também é descrita como importante linfocinético.

Avaliação fisioterapêutica

Uma seqüência de procedimentos deve ser tomada para a programação e realização do tratamento. No primeiro contato com o paciente, procede-se à avaliação para que o fisioterapeuta possa, com segurança, estabelecer os objetivos do tratamento e selecionar as modalidades terapêuticas mais indicadas.

Inicia-se a avaliação com o conhecimento do diagnóstico dos resultados de exames complementares, fornecidos pelo médico.

Em seguida, coleta-se dados da história da doença, as queixas da

paciente e inicia-se a avaliação fisioterápica propriamente dita.

1. Inspeção – consiste na observação do grau e da localização do edema, da aparência e coloração da pele, da postura e da marcha da paciente.

2. Palpação – pesquisa-se a textura, elasticidade e temperatura da pele, a
sensibilidade, a existência de dor, retração cicatricial, aderências, contratura
muscular e a extensão e característica do edema ( com cacilo e sem cacilo ).

3. Avaliação Funcional – verifica-se a amplitude de movimentos das articulações
adjacentes à área afetada, a força muscular e o desempenho do membro afetado nas atividades da vida diária ( AVD ).

4. Medidas – devem ser realizadas no membro afetado como no membro são do paciente linfedematoso, para que possa haver comparação. As medidas tomadas no membro não afetado são consideradas medidas padrões.



Fisioterapia no tratamento do linfedema

O tratamento fisioterápico dos linfedemas consiste na utilização de várias técnicas, que, se isoladas não mostram resultados significativos, mas quando combinadas apresentam efeitos satisfatórios. As mais freqüentemente empregadas são:

Massagem de drenagem proximal (massagem centrípeta) - Inicialmente descrita pelo Dr. Földi na Alemanha consiste na estimulação manual dos centros linfonodais superficiais e vias linfáticas, iniciando pelos centros e vias proximais, prosseguindo com a estimulação de áreas sucessivamente mais distais, obtendo o descongestionamento das vias e restabelecimento do fluxo linfático.

Bombas compressivas - São aparelhos que comprimem o membro edemaciado, obtendo então o aumento da drenagem de fluido, porém sem a simultânea absorção de proteínas, pode aumentar o risco de fibrose e permitir a recidiva do edema. Combinadas a outras técnicas são bastante eficazes, consistindo sua efetividade em aumentar os padrões de fluxo.

Enfaixamentos compressivos - Podem ser elásticos ou inelásticos. Dr. Leduc mostrou que o sistema linfático atinge seus maiores níveis de absorção quando pacientes enfaixado com ataduras inelásticas são submetidos à atividade muscular.

Exercício Físico - Eficaz na profilaxia do linfedema pela sua ação mecânica, melhorando os padrões de fluxo linfático.

Malhas Compressivas Elásticas - São usadas normalmente após o término do tratamento, e por tempo indeterminado a fim de se evitar recidivas do edema. Podem ser "pre sized", quando disponíveis em tamanhos estabelecidos, ou sob medida. Como os membros são sempre imprevisíveis em comprimento, volume ou formato, torna-se óbvio a necessidade de se prescrever malha sob medida, assim como determinar-se à pressão ideal para cada caso, que nos linfedemas de MMSS deve variar entre 30 e 50mmHg.

Drenagem Postural - Embora seja um instrumento de valor como profilaxia, não chega a apresentar resultados significativos como tratamento, sobretudo nos edemas graus 2 e 3, com maiores níveis de fibrose. Nossa experiência: O tratamento por nós recomendado vem sendo utilizado há alguns anos e foi o aplicado nos pacientes objetos deste estudo, promove umas reduções importantes do linfedema e poucas recidivas. Consiste de 5 a 6 semanas consecutivas de fisioterapia, combinando:

Massagem Descongestiva - Técnica Földi, por 1 hora.

Bomba Seqüencial de 12 câmaras - Lymphapress, pressão entre 40 a 50mmHg, por 1 hora.

Hidroginástica (exercício + pressão hidrostática) num total de 50 minutos/dia.

Enfaixamento Compressivo - atadura inelástica Comprilan pelas 21 horas restantes. Após a redução máxima do volume do membro, é feita medida para confecção de malha, que em caso de membro superior será sempre sobre medida, e cuja pressão varia entre 30, 40 e 50mmhg, em função da severidade do edema.


Cuidados a serem tomados no linfedema

A melhor forma de se lidar com linfedema é evitá-lo. Agressões a deixar os membros com pouca capacidade de drenagem podem acarretar o edema ou o agravamento do quadro clínico, portanto, são fundamentais as orientações no sentido de evitar ferimentos, traumatismos, infecções, queimaduras e manter uma adequada higiene da região afetada. Exemplos de orientações:

* Retirar cutícula das unhas;
* Ferir-se com faca na cozinha;
* Manipular substâncias tóxicas, como desinfetantes, sem luvas;
* Usar cremes de depilação que possam causar alergia;
* Comprimir o(s) membro(s), como ao medir pressão e usar relógios ou anéis apertados;
* Andar descalço (em edema de perna);
* Usar sapatos que machuquem;
* Queimaduras diversas;
* Mordidas de insetos;
* Cortes ao fazer a barba (em edema de face);
* Calor excessivo (como fornos e panelas quentes);
* Fazer jardinagem sem luvas;

É importante ressaltar que estes cuidados são necessários apenas para o membro ou membros acometidos.

Objetivos da fisioterapia

Os objetivos da Fisioterapia são:

* Esclarecer a importância e os objetivos da fisioterapia no período pré e pós-operatório.
* Evitar complicações circulatórias.
* Manter força muscular e a amplitude de movimentos.
* Evitar encurtamentos musculares, atrofias e contraturas.
* Orientar a respeito do pós-operatório, enfatizando o posicionamento adequado no leito.
* Promover relaxamento.
* Manter a cicatriz em bom estado e evitar aderências e retrações cicatriciais.
* Diminuir as alterações de sensibilidade, restaurando uma sensibilidade perto da normalidade.
* Prevenir a formação do linfedema, que é um tipo de edema decorrente da retirada dos linfonodos na cirurgia de mama.
* Fornecer orientações gerais.
* Reduzir o quadro álgico.
* Melhorar mobilidade e flexibilidade, coordenação e habilidade.
* Promover a reeducação postural.
* Promover a conscientização corporal.
* Melhorar a resistência física.

Todas as medidas fisioterapêuticas podem também ser empregadas na fase pré-operatória, tentando conseguir uma melhora do quadro já existente. Na fase pós-operatória, o tratamento conservador é rotineiramente empregado, para auxiliar na manutenção do resultado obtido cirurgicamente, para evitar as complicações e tentar restabelecer a função do membro.


Drenagem linfática

No ano de 1932, em Cannes, o Dr. Emil Vodder descobriu uma nova técnica de massagem, tratando uma sinusite crônica.

Ele mesmo deu a esta técnica o nome de "Drenagem Linfática Manual".

No panorama das nossas técnicas manuais, algumas nascem graças a uma "experiência principal" , como diz Mezières, certamente devido à intuição, mas, sobretudo pelo modo de trabalhar, que ultrapassa o automatismo e o gesto mecânico, dando lugar a uma comunicação entre paciente e terapeuta, feita de escuta, observação e percepção: o gesto vira dádiva.

É isto que o Dr. Vodder ensinou: "Ocorre que a mão é dádiva".

A mão fica aberta, nunca fecha, como se fosse receber ou pegar.

É um gesto de oferecimento, de presente, feito com muita delicadeza e respeito. Quanto mais o tecido estiver doente, lento como a linfa, com o mesmo ritmo dos vasos linfáticos: é isto o que caracteriza os movimentos da drenagem linfática manual, ensinados pelo Dr. Vodder, e daqueles que seguem o "Método Original".

Há muitos anos a drenagem linfática manual é difundida, ensinada e praticada a tal ponto que o mundo médico a reconhece como técnica eficaz.

Por que drenagem e não massagem?

A definição do dicionário diz que a massagem consiste em comprimir com as mãos e amassar diversas partes do corpo para dar turgidez aos músculos. A origem da palavra é árabe ("mass": tocar, manusear, apalpar), é sugerida também uma derivação do grego "massein" = amassar.

Quanto à drenagem, a palavra é de origem inglesa. Drenar está ligada à hidrologia. Consiste em liberar uma região pantanosa do seu excesso de água através de canais que se conectam a um canal maior, o qual encaminha para um poço ou um rio.

A palavra drenagem é própria para designar uma técnica como a drenagem linfática manual.

Funções e efeitos da drenagem linfática manual

A drenagem linfática manual, com seus movimentos rítmicos e lentos e sua pressão suave, é uma indicação de primeira escolha no tratamento destes edemas. Isso contribui para a reabsorção dos líquidos em excesso e a regeneração dos tecidos lesados.

Este procedimento redistribui o líquido através de um território vizinho que pode acolhê-lo e digeri-lo porque está menos invadido (menos inundado).

A pressão da drenagem, calculada por Kunke em 33 mmHg, facilita a reabsorção.

A drenagem linfática manual original com o método Dr. Vodder é uma terapia que deve ser eleita para os edemas e linfedemas de origens variadas.

Manobras de drenagem linfática

As manobras de drenagem linfática manual seguem dois princípios básicos: a evacuação (remoção) e a captação (absorção).
O processo de evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos é desobstruir os pontos proximais, ou seja, as áreas de entradas para os linfonodos regionais, criando assim a possibilidade de uma "aspiração" da linfa em direção centrípeta. A não ser que inicialmente a circulação seja desobstruída na porção proximal, qualquer tentativa de melhorar a circulação nas partes distais será ineficaz. É o mesmo que tentar esvaziar uma garrafa sem tirar a tampa.

O processo de captação tem, como objetivo auxiliar a absorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ducto linfático direito.

Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas.

Manobra de evacuação – libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona edemaciada (diminui a tensão do segmento afetado devido aspiração da linfa em direção centrípeta); regiões ganglionares integras mais próximas ao segmento infiltrado - realizada através do contato da face palmar do segundo ao quinto dedo com a pele do paciente (movimentos circulares e de bombeamento).

Manobras de captação – conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício.

Manobras em ondas – movimentos quase semicirculares com a face palmar da mão e dedos (mobilização do tecido subcutâneo).

Manobras em bracelete – circundar o segmento edemaciado com o polegar e indicador, deslocando a pele centripetamente.

Manobras de pinçamento em S – realizada com os polegares e indicadores. Utilizada para desfazer regiões fibrosadas.

Manobras dos cinco pontos – exercícios diafragmáticos associados a pressões manuais em direção à cisterna do quilo.


Conclusão

A drenagem linfática manual tem eficácia reconhecida em muitos países europeus e de outros continentes, sendo necessária uma boa aprendizagem dos movimentos para aprender bem o gesto terapêutico eficaz. Isto não se aprende em livros e nem em videocassetes, somente a prática garante uma boa aplicação, e tudo baseado em um bom conhecimento de anatomia e fisiologia.

É uma espécie de massagem manual na qual os movimentos têm um real efeito de bombeamento, principalmente nos casos de distúrbios no sistema linfático (edemas e linfedemas). Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.


Bibliografia

GUYTON, SH, Tratado de fisiologia médica, editora Guanabara Koogan, 9º edição, São Paulo, 2000.

CAMARGO, M.C.; MARX, Reabilitação física no câncer de mama, editora Roca, 1º edição, São Paulo, 2000.

RIBEIRO, D.R., Drenagem linfática manual corporal, editora Senac, 3º edição, São Paulo, 2002.

LEDUC, A.; LEDUC,O., Drenagem linfática teoria e prática, editora Manole, 2º edição, São Paulo, 2000.

www.fisioart.com.br/trata.html

www.naturale.med.br/drenagem_linfática.htm

www.lava.med.br/livro/linfedema



Revista Latino-Americana de Enfermagem

ISSN 0104-1169 versão impressa

Rev. Latino-Am. Enfermagem v.10 n.4 Ribeirão Preto jul. /ago. 2002

Artigo Original

COMPLICAÇÕES E INTERCORRÊNCIAS ASSOCIADAS AO EDEMA DE BRAÇO NOS TRÊS PRIMEIROS MESES PÓS MASTECTOMIA1

Marislei Sanches Panobianco2

Marli Villela Mamede3

--------------------------------------

Este estudo buscou identificar complicações, intercorrências e aparecimento de edema pós-cirurgia por câncer de mama, e fatores que poderiam estar predispondo ao linfedema do braço do lado operado. É um estudo descritivo, prospectivo e de abordagem quantitativa. A população constou de 17 mulheres submetidas à cirurgia unilateral por câncer de mama, em um hospital-escola. A coleta de dados deu-se por meio do acompanhamento semanal dos sujeitos, nos três meses pós-cirurgia. O edema apareceu em 11 mulheres, sendo, em nove, de grau leve, e, em duas de grau moderado. É importante lembrar que o edema leve poderá tornar-se grave se não tratado, devidamente. Observou-se, entre as mulheres com edema, complicações, intercorrências, e outras variáveis. Os resultados revelam a importância do acompanhamento de enfermagem no pós-operatório, e a necessidade de um melhor preparo dos profissionais para a orientação de pacientes, com o objetivo de prevenir o linfedema.

DESCRITORES: linfedema, mastectomia, câncer da mama.

COMPLICATIONS AND INTERCURRENCES ASSOCIATED WITH ARM EDEMA IN THE FIRST THREE MONTHS FOLLOWING MASTECTOMY

This study aimed at identifying complications, intercurrences and the appearance of edema following breast cancer surgery as well as factors that could predispose to arm lymphedema on the operated side. It is a descriptive and prospective study based on a quantitative approach. The subjects consisted of 17 women submitted to unilateral mastectomy in a University Hospital. Data were collected by means of a weekly post-operative follow-up of each patient for a period of three months. Edema was detected in 11 women, nine of wich were in mild level and two in moderate level. It must be emphasized that even mild-level edema could become severe if not treated appropriately. Among the women with edema, complications, intercurrences and other variables were observed. The results revealed the importance of nursing follow-up during the mastectomy post-operative period as well as the need for better staff training for patient guidance aiming at edema prevention.

DESCRIPTORS: lymphedema, mastectomy, breast cancer


COMPLICACIONES E INTERCURRENCIAS ASOCIADAS AL EDEMA DE BRAZO EN LOS TRES PRIMEROS MESES DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA

Este estudio buscó identificar complicaciones, intercurrencias y el aparecimiento del edema después de la cirugía por cáncer de mama y factores que pueden estar facilitando el aparecimiento del linfodema del brazo del lado operado. Es un estudio descriptivo, prospectivo y de abordaje cuantitativa. La población fue formada por 17 mujeres sometidas a cirugía unilateral por cáncer de mama en un hospital escuela. La recolección de datos ocurrió a través del seguimiento semanal de los sujetos, en los tres meses después de la cirugía. El edema apareció en 11 mujeres, siendo en nueve de grado leve y en dos de grado moderado. Es importante recordar que el edema leve podrá tornarse grave si no es tratado. Se observó entre las mujeres con edema, complicaciones, intercurrencias y otras variables. Los resultados revelan la importancia del seguimiento de enfermería en la fase posquirúrgica y la necesidad de una mejor preparación de los profesionales para la orientación de pacientes con el objetivo de prevenir el linfodema.

DESCRIPTORES: linfodema, mastectomía, câncer de mama.



INTRODUÇÃO

O linfedema é um incômodo físico e emocional para as mulheres mastectomizadas, quando observamos que muitas delas experimentam depressão, ansiedade, e chegam a necessitar de seguimento psicológico ou psiquiátrico.

O linfedema pós mastectomia causa para a paciente, não somente o dano estético, mas também o prejuízo funcional do membro afetado, e sérias conseqüências mentais, levando, ocasionalmente, a condições que ameaçam a vida. O linfedema do membro superior homolateral à cirurgia é uma das mais estressantes experiências para a paciente e pode preceder um linfangiossarcoma (1).

O braço com linfedema vem a ser o foco de atenção de outras pessoas, e pode ocorrer, então, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que com o aumento do linfedema, podem, também, aumentar as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho. Lembram ainda, que as mulheres com linfedema do braço pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparência, e a perda da auto-estima contribui, então, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual (2).

Além desses transtornos físicos e emocionais, constatamos, em nossa prática profissional, que o linfedema tem aparecido no período de até três meses após a cirurgia.

Diante de tais inquietações, assumimos o desafio de, num acompanhamento de três meses de pós-operatório de mulheres mastectomizadas, buscar identificar complicações e intercorrências que poderiam estar influenciando na etiologia do linfedema.

LINFEDEMA E CÂNCER DE MAMA

O linfedema é o edema de parte do corpo, que ocorre como resultado de uma insuficiência no sistema linfático (3).

Vários autores somente consideram edema significante aquele cuja diferença de medidas, quando da realização da cistometria* dos membros superiores for igual ou maior que 3 cm (4).

Para outros, a simples diferença de 1 a 1,5 cm pode estabelecer um diagnóstico de linfedema, e a uma diferença inferior a 3 cm, o linfedema é considerado leve; de 3 a 5 cm, moderado; e o linfedema severo é uma diferença superior a 5 cm, quando da comparação das medidas realizadas por meio da cistometria de ambos os membros (5).

A literatura que trata dos fatores determinantes do linfedema pós-cirurgia por câncer de mama, cita vários, dentre os quais podemos destacar: infecção; linfangite e celulite; radioterapia; obesidade; ceroma; nódulos linfáticos positivos; demora na cicatrização da ferida; dissecção ampliada de axila; curativo compressivo e imobilização do braço no pós-operatório.

No que se refere à severidade do linfedema pós-mastectomia, os índices apresentam-se de forma variada entre os autores que têm estudado essa complicação. O valor estimado da incidência para linfedema moderado é de 25%, e de 10% para linfedema severo (6). Os valores da incidência do linfedema pós mastectomia chegam a variar de 3 a 80%(4-7).

Fazendo um levantamento das 344 mulheres atendidas no Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência na Reabilitação de Mastectomizadas - REMA, do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, num período de 6 anos, verificamos que 43 delas (16%) já chegaram com linfedema de 3 a 4,5 cm, e que 27 (63%) dessas 43 pacientes não tinham ainda três meses de pós-operatório.

Diante dessas considerações, procuramos, neste trabalho, fazer um acompanhamento, no período dos três primeiros meses de pós-operatório de mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, na tentativa de identificar complicações e intercorrências que poderiam estar predispondo ao aparecimento de linfedema.

OBJETIVOS

Neste trabalho, temos, como objetivos, identificar: a presença de complicações/intercorrências pós-cirurgia por câncer de mama; a partir do primeiro dia de pós-operatório, a presença de níveis de edema de braço de mulheres com cirurgia por câncer de mama; associação entre o aparecimento de linfedema e complicações/intercorrências.

METODOLOGIA

População em estudo

Fizeram parte de nosso estudo mulheres admitidas com diagnóstico de câncer de mama, unilateral, e indicação de cirurgia, em um hospital-escola.

A amostra representou 25% dos casos de mulheres submetidas à cirurgia de mama por câncer de mama (correspondente a 17 mulheres), no período de um ano, no referido hospital. Esse tamanho amostral foi fixado a partir do cálculo da média anual de cirurgias realizadas neste hospital, nos últimos cinco anos anteriores ao estudo. Para ser incluída na amostra, a paciente deveria ter sido submetida à cirurgia unilateral de mama, por câncer de mama; aceitar participar da pesquisa e da visita domiciliária, quando necessária.

Procedimentos metodológicos

Obtivemos aprovação, para o desenvolvimento da presente pesquisa, pelo Comitê de Ética do hospital-escola em que ela foi realizada. As mulheres que se enquadravam nos critérios estabelecidos para inclusão na amostra, foram convidadas a participar da pesquisa, após uma explanação de seus objetivos, no período pré-operatório.

Após a aquiescência e documentação do interesse, para a coleta de dados, as mulheres foram acompanhadas pela pesquisadora, diariamente, na fase de internação; na alta hospitalar e, semanalmente, pós-alta hospitalar, até o terceiro mês pós-cirurgia, sendo que esse acompanhamento foi feito no próprio hospital, no domicílio, ou ainda, na residência de amigos ou familiares em que as mulheres residentes em cidades distantes de Ribeirão Preto ficavam hospedadas.

A coleta de dados foi auxiliada por entrevistas e observações; foram tomados dados dos prontuários das pacientes e anotados em formulário específico.

No período de acompanhamento das pacientes, procurou-se identificar informações referentes a: incisão cirúrgica; curativo compressivo e imobilização do membro superior do lado operado; medicações prescritas e tratamentos complementares à cirurgia; drenos aspirativos; condições do membro superior homolateral à cirurgia; complicações e intercorrências. Em todas as visitas era verificado o peso e realizada a cistometria.

Optamos por analisar todas as pacientes que apresentaram diferença igual ou maior a 1 cm entre os braços, em qualquer dos pontos mensurados (5). Todos os dados foram anotados em formulário específico e submetidos à análise comparativa da freqüência absoluta e percentual entre as variáveis estudadas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Caracterização da amostra

A amostra foi constituída por 17 mulheres submetidas à cirurgia de mama, por câncer, no período de abril a agosto de 1997, num hospital-escola da cidade de Ribeirão Preto. Ao caracterizar os sujeitos estudados, procuramos identificá-los de acordo com a idade, a ocupação, o grau de instrução, o estado civil, a procedência e a raça.

Pudemos verificar que a faixa etária variou de 38 a 72 anos, sendo que 11 (64,7%) tinham mais de 50 anos. Identificamos que 15 mulheres (88,2%) eram donas-de-casa, uma (5,9%), faxineira, e uma (5,9%), estudante. Treze (76,5%) tinham primeiro grau incompleto, uma (5,9%) tinha primeiro grau completo, duas (11,8%) eram analfabetas, e uma (5,9%) tinha curso superior. Doze mulheres (70,6%) eram casadas, uma (5,9%), solteira, três (17,6%), viúvas, e uma (5,9%), separada do marido. Em relação à procedência, a maioria, ou seja, 11mulheres (64,7%) residiam em Ribeirão Preto ou cidades da região.

Nossa amostra constou de 16 mulheres brancas (94,1%) e uma da raça negra (5,9%).

Ao identificar os aspectos relacionados ao câncer de mama, procuramos verificar a lateralidade da mama afetada, o estadiamento clínico da doença, o tipo de cirurgia, bem como outros tratamentos realizados e conhecimento sobre o cuidado com o braço.

Em relação à lateralidade da mama afetada, verificamos uma freqüência de 58,8% para a mama esquerda (dez pacientes), e de 41,2% para a mama direita (sete pacientes).

Em nosso estudo, utilizamos a classificação TNM (tumor, nódulo, metástase) do câncer de mama, da União Internacional Contra o Câncer (UICC) (8), por estar de acordo com a que é utilizada pelo serviço onde foram coletados os dados. Das mulheres estudadas, uma (5,9%) apresentava estadiamento clínico Ia duas mulheres (11,8%) IIa, e três mulheres, IIb. Em estadiamentos mais avançados, atingindo o nível III, identificamos quatro mulheres com o tumor em estágio lIIa e cinco mulheres em estágio IIIb. Duas mulheres (11,8%) apresentavam metástase à distância, enquadrando-se no estágio clínico IV.

Quanto ao tipo de cirurgia realizada, dez pacientes (58,8%) foram submetidas a mastectomia radical modificada, sendo oito mastectomias a Patey e duas a Madden. Duas mulheres foram submetidas a quadrantectomia (11,8%), e cinco (29,4%) a nodulectomia, com esvaziamento axilar.

Dentre os tratamentos complementares à cirurgia, realizados pelos sujeitos estudados, estão a quimioterapia e a radioterapia. Foram submetidas à quimioterapia 14 mulheres (82,3%). O tratamento quimioterápico resulta em significante aumento da ocorrência de edema de braço em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama (9).

A radioterapia foi realizada por 14 mulheres (82,3%) que participaram deste estudo. Esse tratamento está relacionado a fatores predisponentes ao linfedema de braço pós mastectomia (10).

Em relação ao que sabiam sobre os cuidados com o braço, as informações que as pacientes nos passavam não eram satisfatórias para a prevenção do linfedema. À medida que achávamos necessários, reforçávamos as orientações nesse sentido.

Complicações e intercorrências pós-cirurgia

Ao fim do terceiro mês de pós-operatório, pudemos identificar que todas as mulheres apresentaram complicações e intercorrências, associadas ou não umas às outras. As complicações apresentadas pelas mulheres estudadas, revelando o surgimento de edema (64,7%), foram: ceroma (41,1%), deiscência (47%), dor (41,1%), limitação de amplitude de movimento (64,7%), infecção (23,5%), aderência (41,1%), inflamação no local de inserção do dreno (11,8%) e celulite (5,9%).

Durante o período de acompanhamento, pudemos identificar algumas intercorrências com o membro superior homolateral à cirurgia, como: presença de secreção no local cirúrgico ou no local de inserção do dreno (54,5%); outros problemas com o dreno aspirativo (27,3%); picadas de inseto, contusões, cortes, punções venosas (27,3%); flebite (18,2%); hematoma (18,2%); queimadura (9,09%); micose de unha (9,09%).

Identificamos, ainda, outros fatores que poderiam estar influenciando no aparecimento do linfedema, como: radioterapia e quimioterapia (82,3%); não realização de exercícios com o braço do lado operado (76,5%); estadiamento avançado da doença (III e IV - 64,7%); cirurgia do lado não dominante (64,7%); cirurgias com dissecção extensa (58,5%); obesidade (52,9%); aumento de atividade ocupacional, sem moderação (27,3%).

Como o grande interesse deste trabalho foi à identificação de fatores que poderiam estar influenciando no aparecimento do edema de braço pós-cirurgia por câncer de mama, procuramos identificar alguma correlação entre o edema e o surgimento de complicações, intercorrências e outros fatores.

Fatores relacionados ao edema do membro superior homolateral à cirurgia

O edema superior a 1 cm no membro do lado operado acometeu 11 mulheres (64,7%) que fizeram parte da amostra. Ele apareceu em diferentes períodos, porém sempre coincidiu com outras complicações e/ou intercorrências (Quadro 1) ou foi precedido por elas.

Verificamos que, dentre as mulheres sujeitas deste estudo, nenhuma chegou a apresentar linfedema severo, ou seja, aquele cuja diferença entre as medidas dos braços é superior a 5 cm. Das onze mulheres com linfedema, identificamos nove apresentando o de grau leve, cuja diferença entre as medidas dos braços é inferior a 3 cm, e duas com linfedema de grau moderado, ou seja, com diferença entre 3 e 5 cm.

Apesar desses resultados, com a maioria das mulheres apresentando linfedema de grau leve, consideramos importante a detecção precoce do seu aparecimento, uma vez, que quando não tratado, pode levar a sérias complicações.

O linfedema leve ou moderado pode vir a tornar-se muito grave, chegando a ser um local de linfangiossarcoma subseqüente (11).

O edema de braço apareceu em cinco (45,4%) mulheres que também apresentaram o ceroma como complicação pós-cirúrgica. Essas cinco mulheres representam 71,5% das que tiveram ceroma, complicação que pode contribuir para a formação de edema (12).

Ao relacionarmos o aparecimento de edema de membro superior com a presença de deiscência, observamos que quatro (36,4%) das mulheres que apresentaram edema, tiveram deiscência de sutura da incisão cirúrgica. Essas quatro mulheres representam 50% das mulheres com deiscência.

O exercício terapêutico vem a ser um fator de importância no plano de assistência pós-operatória à paciente, para a prevenção do linfedema no membro superior homolateral e da limitação da mobilidade do ombro 4-(13). Identificamos neste estudo, entre as 11 mulheres com edema, nove (81,8%) apresentando limitação de amplitude do membro edemaciado, adicionando-se o fato de que dez (90,9%) das mulheres com edema não faziam exercícios físicos regularmente.

Mulheres com câncer de mama notam limitado apoio ao exercício físico, por parte dos médicos e de pessoal de enfermagem. Alegam, ainda, que os profissionais de saúde não são bem informados no que diz respeito aos benefícios e exercícios adequados à mulher com câncer de mama (14).

O estadiamento do tumor é decisivo na incidência de complicações pós-cirúrgicas (15). Ao analisar a relação entre presença de edema e o estadiamento da doença, observamos que a maior freqüência de aparecimento de edema deu-se entre as pacientes com a doença nos estágios II, III e IV (dez - 90,9%), apesar de ser esta uma característica da amostra como um todo.

O edema do membro superior do lado operado esteve presente em dez mulheres (90,9%) que se submeteram ao tratamento por radioterapia e quimioterapia. Essas observações coincidem com as de vários autores que se reportam à quimioterapia e à radioterapia, como predisponentes ao aparecimento do edema do braço (9-10). Convém ressaltar, no entanto, que 82,3% dos sujeitos estudados foram submetidos a esses tratamentos.

A incidência de linfedema é menor, quanto menos agressiva a cirurgia (16). Em nosso estudo, foram submetidas a mastectomia radical modificada seis mulheres (54,5%); foram, também, realizadas duas quadrantectomias (18,2%) e três nodulectomias (27,3%).

Seis (54,5%) das mulheres com edema de braço apresentavam obesidade, que é citada por vários autores como fator que predispõe ao linfedema (10).

Nosso estudo mostrou que oito (72,8%) das mulheres que tiveram edema, foram submetidas à cirurgia no lado não dominante. Pensamos que, nesses casos, o aparecimento de edema estaria ligado ao fato de estarem começando mais tardiamente a movimentação do braço. Como o braço do lado dominante, que já é mais usado normalmente, está em melhores condições, a tendência é proteger o do lado operado, usando-o com menor freqüência. Outros estudos mostram uma pequena relação entre o aparecimento do edema e a dominância do membro homolateral à cirurgia (10).

O processo de evacuação tem como objetivo auxiliar a remoção da linfa dos pré-coletores e coletores linfáticos é desobstruir os pontos proximais, ou seja, as áreas de entradas para os linfonodos regionais, criando assim a possibilidade de uma "aspiração" da linfa em direção centrípeta. A não ser que inicialmente a circulação seja desobstruída na porção proximal, qualquer tentativa de melhorar a circulação nas partes distais será ineficaz. É o mesmo que tentar esvaziar uma garrafa sem tirar a tampa.

O processo de captação tem, como objetivo auxiliar a absorção de líquido intersticial excedente para dentro dos capilares linfáticos terminais e o aumento do fluxo em direção aos linfonodos regionais e, finalmente, em direção ao canal torácico e ducto linfático direito.

Portanto, a drenagem linfática manual deve sempre ser iniciada pelas manobras que facilitam a evacuação, feita nos linfonodos regionais, é só então seguir para as manobras de captação, realizada ao longo das vias linfáticas e nas regiões de edemas.

Manobra de evacuação – libera as vias linfáticas das regiões adjacentes à zona edemaciada (diminui a tensão do segmento afetado devido aspiração da linfa em direção centrípeta); regiões ganglionares integras mais próximas ao segmento infiltrado - realizada através do contato da face palmar do segundo ao quinto dedo com a pele do paciente (movimentos circulares e de bombeamento).

Manobras de captação – conjunto de manobras aplicadas sobre a região afetada, visando drenar e absorver o líquido acumulado no interstício.

Manobras em ondas – movimentos quase semicirculares com a face palmar da mão e dedos (mobilização do tecido subcutâneo).

Manobras em bracelete – circundar o segmento edemaciado com o polegar e indicador, deslocando a pele centripetamente.

Manobras de pinçamento em S – realizada com os polegares e indicadores. Utilizada para desfazer regiões fibrosadas.

Manobras dos cinco pontos – exercícios diafragmáticos associados a pressões manuais em direção à cisterna do quilo.


Conclusão

A drenagem linfática manual tem eficácia reconhecida em muitos países europeus e de outros continentes, sendo necessária uma boa aprendizagem dos movimentos para aprender bem o gesto terapêutico eficaz. Isto não se aprende em livros e nem em videocassetes, somente a prática garante uma boa aplicação, e tudo baseado em um bom conhecimento de anatomia e fisiologia.

É uma espécie de massagem manual na qual os movimentos têm um real efeito de bombeamento, principalmente nos casos de distúrbios no sistema linfático (edemas e linfedemas). Nenhum aparelho pode igualar-se a estes movimentos, nem ter o mesmo efeito no organismo, porque "nenhum aparelho pode substituir mãos bem treinadas", como o próprio Dr. Vodder relembrou muitas vezes.


Bibliografia

GUYTON, SH, Tratado de fisiologia médica, editora Guanabara Koogan, 9º edição, São Paulo, 2000.

CAMARGO, M.C.; MARX, Reabilitação física no câncer de mama, editora Roca, 1º edição, São Paulo, 2000.

RIBEIRO, D.R., Drenagem linfática manual corporal, editora Senac, 3º edição, São Paulo, 2002.

LEDUC, A.; LEDUC,O., Drenagem linfática teoria e prática, editora Manole, 2º edição, São Paulo, 2000.

www.fisioart.com.br/trata.html

www.naturale.med.br/drenagem_linfática.htm

www.lava.med.br/livro/linfedema



Revista Latino-Americana de Enfermagem

ISSN 0104-1169 versão impressa

Rev. Latino-Am. Enfermagem v.10 n.4 Ribeirão Preto jul. /ago. 2002

Artigo Original

COMPLICAÇÕES E INTERCORRÊNCIAS ASSOCIADAS AO EDEMA DE BRAÇO NOS TRÊS PRIMEIROS MESES PÓS MASTECTOMIA1

Marislei Sanches Panobianco2

Marli Villela Mamede3

--------------------------------------

Este estudo buscou identificar complicações, intercorrências e aparecimento de edema pós-cirurgia por câncer de mama, e fatores que poderiam estar predispondo ao linfedema do braço do lado operado. É um estudo descritivo, prospectivo e de abordagem quantitativa. A população constou de 17 mulheres submetidas à cirurgia unilateral por câncer de mama, em um hospital-escola. A coleta de dados deu-se por meio do acompanhamento semanal dos sujeitos, nos três meses pós-cirurgia. O edema apareceu em 11 mulheres, sendo, em nove, de grau leve, e, em duas de grau moderado. É importante lembrar que o edema leve poderá tornar-se grave se não tratado, devidamente. Observou-se, entre as mulheres com edema, complicações, intercorrências, e outras variáveis. Os resultados revelam a importância do acompanhamento de enfermagem no pós-operatório, e a necessidade de um melhor preparo dos profissionais para a orientação de pacientes, com o objetivo de prevenir o linfedema.

DESCRITORES: linfedema, mastectomia, câncer da mama.

COMPLICATIONS AND INTERCURRENCES ASSOCIATED WITH ARM EDEMA IN THE FIRST THREE MONTHS FOLLOWING MASTECTOMY

This study aimed at identifying complications, intercurrences and the appearance of edema following breast cancer surgery as well as factors that could predispose to arm lymphedema on the operated side. It is a descriptive and prospective study based on a quantitative approach. The subjects consisted of 17 women submitted to unilateral mastectomy in a University Hospital. Data were collected by means of a weekly post-operative follow-up of each patient for a period of three months. Edema was detected in 11 women, nine of wich were in mild level and two in moderate level. It must be emphasized that even mild-level edema could become severe if not treated appropriately. Among the women with edema, complications, intercurrences and other variables were observed. The results revealed the importance of nursing follow-up during the mastectomy post-operative period as well as the need for better staff training for patient guidance aiming at edema prevention.

DESCRIPTORS: lymphedema, mastectomy, breast cancer


COMPLICACIONES E INTERCURRENCIAS ASOCIADAS AL EDEMA DE BRAZO EN LOS TRES PRIMEROS MESES DESPUÉS DE LA MASTECTOMÍA

Este estudio buscó identificar complicaciones, intercurrencias y el aparecimiento del edema después de la cirugía por cáncer de mama y factores que pueden estar facilitando el aparecimiento del linfodema del brazo del lado operado. Es un estudio descriptivo, prospectivo y de abordaje cuantitativa. La población fue formada por 17 mujeres sometidas a cirugía unilateral por cáncer de mama en un hospital escuela. La recolección de datos ocurrió a través del seguimiento semanal de los sujetos, en los tres meses después de la cirugía. El edema apareció en 11 mujeres, siendo en nueve de grado leve y en dos de grado moderado. Es importante recordar que el edema leve podrá tornarse grave si no es tratado. Se observó entre las mujeres con edema, complicaciones, intercurrencias y otras variables. Los resultados revelan la importancia del seguimiento de enfermería en la fase posquirúrgica y la necesidad de una mejor preparación de los profesionales para la orientación de pacientes con el objetivo de prevenir el linfodema.

DESCRIPTORES: linfodema, mastectomía, câncer de mama.



INTRODUÇÃO

O linfedema é um incômodo físico e emocional para as mulheres mastectomizadas, quando observamos que muitas delas experimentam depressão, ansiedade, e chegam a necessitar de seguimento psicológico ou psiquiátrico.

O linfedema pós mastectomia causa para a paciente, não somente o dano estético, mas também o prejuízo funcional do membro afetado, e sérias conseqüências mentais, levando, ocasionalmente, a condições que ameaçam a vida. O linfedema do membro superior homolateral à cirurgia é uma das mais estressantes experiências para a paciente e pode preceder um linfangiossarcoma (1).

O braço com linfedema vem a ser o foco de atenção de outras pessoas, e pode ocorrer, então, perda de interesse nas atividades sociais por parte da mulher que apresenta essa complicação. Atenta-se, também, para o fato de que com o aumento do linfedema, podem, também, aumentar as dificuldades na realização das tarefas em casa e no trabalho. Lembram ainda, que as mulheres com linfedema do braço pós mastectomia sentem-se aflitas quando se faz necessário mudar o estilo de roupa que usavam. Isso pode vir a causar perda de interesse com a aparência, e a perda da auto-estima contribui, então, para dificultar o relacionamento interpessoal e sexual (2).

Além desses transtornos físicos e emocionais, constatamos, em nossa prática profissional, que o linfedema tem aparecido no período de até três meses após a cirurgia.

Diante de tais inquietações, assumimos o desafio de, num acompanhamento de três meses de pós-operatório de mulheres mastectomizadas, buscar identificar complicações e intercorrências que poderiam estar influenciando na etiologia do linfedema.

LINFEDEMA E CÂNCER DE MAMA

O linfedema é o edema de parte do corpo, que ocorre como resultado de uma insuficiência no sistema linfático (3).

Vários autores somente consideram edema significante aquele cuja diferença de medidas, quando da realização da cistometria* dos membros superiores for igual ou maior que 3 cm (4).

Para outros, a simples diferença de 1 a 1,5 cm pode estabelecer um diagnóstico de linfedema, e a uma diferença inferior a 3 cm, o linfedema é considerado leve; de 3 a 5 cm, moderado; e o linfedema severo é uma diferença superior a 5 cm, quando da comparação das medidas realizadas por meio da cistometria de ambos os membros (5).

A literatura que trata dos fatores determinantes do linfedema pós-cirurgia por câncer de mama, cita vários, dentre os quais podemos destacar: infecção; linfangite e celulite; radioterapia; obesidade; ceroma; nódulos linfáticos positivos; demora na cicatrização da ferida; dissecção ampliada de axila; curativo compressivo e imobilização do braço no pós-operatório.

No que se refere à severidade do linfedema pós-mastectomia, os índices apresentam-se de forma variada entre os autores que têm estudado essa complicação. O valor estimado da incidência para linfedema moderado é de 25%, e de 10% para linfedema severo (6). Os valores da incidência do linfedema pós mastectomia chegam a variar de 3 a 80%(4-7).

Fazendo um levantamento das 344 mulheres atendidas no Núcleo de Ensino, Pesquisa e Assistência na Reabilitação de Mastectomizadas - REMA, do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP, num período de 6 anos, verificamos que 43 delas (16%) já chegaram com linfedema de 3 a 4,5 cm, e que 27 (63%) dessas 43 pacientes não tinham ainda três meses de pós-operatório.

Diante dessas considerações, procuramos, neste trabalho, fazer um acompanhamento, no período dos três primeiros meses de pós-operatório de mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, na tentativa de identificar complicações e intercorrências que poderiam estar predispondo ao aparecimento de linfedema.

OBJETIVOS

Neste trabalho, temos, como objetivos, identificar: a presença de complicações/intercorrências pós-cirurgia por câncer de mama; a partir do primeiro dia de pós-operatório, a presença de níveis de edema de braço de mulheres com cirurgia por câncer de mama; associação entre o aparecimento de linfedema e complicações/intercorrências.

METODOLOGIA

População em estudo

Fizeram parte de nosso estudo mulheres admitidas com diagnóstico de câncer de mama, unilateral, e indicação de cirurgia, em um hospital-escola.

A amostra representou 25% dos casos de mulheres submetidas à cirurgia de mama por câncer de mama (correspondente a 17 mulheres), no período de um ano, no referido hospital. Esse tamanho amostral foi fixado a partir do cálculo da média anual de cirurgias realizadas neste hospital, nos últimos cinco anos anteriores ao estudo. Para ser incluída na amostra, a paciente deveria ter sido submetida à cirurgia unilateral de mama, por câncer de mama; aceitar participar da pesquisa e da visita domiciliária, quando necessária.

Procedimentos metodológicos

Obtivemos aprovação, para o desenvolvimento da presente pesquisa, pelo Comitê de Ética do hospital-escola em que ela foi realizada. As mulheres que se enquadravam nos critérios estabelecidos para inclusão na amostra, foram convidadas a participar da pesquisa, após uma explanação de seus objetivos, no período pré-operatório.

Após a aquiescência e documentação do interesse, para a coleta de dados, as mulheres foram acompanhadas pela pesquisadora, diariamente, na fase de internação; na alta hospitalar e, semanalmente, pós-alta hospitalar, até o terceiro mês pós-cirurgia, sendo que esse acompanhamento foi feito no próprio hospital, no domicílio, ou ainda, na residência de amigos ou familiares em que as mulheres residentes em cidades distantes de Ribeirão Preto ficavam hospedadas.

A coleta de dados foi auxiliada por entrevistas e observações; foram tomados dados dos prontuários das pacientes e anotados em formulário específico.

No período de acompanhamento das pacientes, procurou-se identificar informações referentes a: incisão cirúrgica; curativo compressivo e imobilização do membro superior do lado operado; medicações prescritas e tratamentos complementares à cirurgia; drenos aspirativos; condições do membro superior homolateral à cirurgia; complicações e intercorrências. Em todas as visitas era verificado o peso e realizada a cistometria.

Optamos por analisar todas as pacientes que apresentaram diferença igual ou maior a 1 cm entre os braços, em qualquer dos pontos mensurados (5). Todos os dados foram anotados em formulário específico e submetidos à análise comparativa da freqüência absoluta e percentual entre as variáveis estudadas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Caracterização da amostra

A amostra foi constituída por 17 mulheres submetidas à cirurgia de mama, por câncer, no período de abril a agosto de 1997, num hospital-escola da cidade de Ribeirão Preto. Ao caracterizar os sujeitos estudados, procuramos identificá-los de acordo com a idade, a ocupação, o grau de instrução, o estado civil, a procedência e a raça.

Pudemos verificar que a faixa etária variou de 38 a 72 anos, sendo que 11 (64,7%) tinham mais de 50 anos. Identificamos que 15 mulheres (88,2%) eram donas-de-casa, uma (5,9%), faxineira, e uma (5,9%), estudante. Treze (76,5%) tinham primeiro grau incompleto, uma (5,9%) tinha primeiro grau completo, duas (11,8%) eram analfabetas, e uma (5,9%) tinha curso superior. Doze mulheres (70,6%) eram casadas, uma (5,9%), solteira, três (17,6%), viúvas, e uma (5,9%), separada do marido. Em relação à procedência, a maioria, ou seja, 11mulheres (64,7%) residiam em Ribeirão Preto ou cidades da região.

Nossa amostra constou de 16 mulheres brancas (94,1%) e uma da raça negra (5,9%).

Ao identificar os aspectos relacionados ao câncer de mama, procuramos verificar a lateralidade da mama afetada, o estadiamento clínico da doença, o tipo de cirurgia, bem como outros tratamentos realizados e conhecimento sobre o cuidado com o braço.

Em relação à lateralidade da mama afetada, verificamos uma freqüência de 58,8% para a mama esquerda (dez pacientes), e de 41,2% para a mama direita (sete pacientes).

Em nosso estudo, utilizamos a classificação TNM (tumor, nódulo, metástase) do câncer de mama, da União Internacional Contra o Câncer (UICC) (8), por estar de acordo com a que é utilizada pelo serviço onde foram coletados os dados. Das mulheres estudadas, uma (5,9%) apresentava estadiamento clínico Ia duas mulheres (11,8%) IIa, e três mulheres, IIb. Em estadiamentos mais avançados, atingindo o nível III, identificamos quatro mulheres com o tumor em estágio lIIa e cinco mulheres em estágio IIIb. Duas mulheres (11,8%) apresentavam metástase à distância, enquadrando-se no estágio clínico IV.

Quanto ao tipo de cirurgia realizada, dez pacientes (58,8%) foram submetidas a mastectomia radical modificada, sendo oito mastectomias a Patey e duas a Madden. Duas mulheres foram submetidas a quadrantectomia (11,8%), e cinco (29,4%) a nodulectomia, com esvaziamento axilar.

Dentre os tratamentos complementares à cirurgia, realizados pelos sujeitos estudados, estão a quimioterapia e a radioterapia. Foram submetidas à quimioterapia 14 mulheres (82,3%). O tratamento quimioterápico resulta em significante aumento da ocorrência de edema de braço em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama (9).

A radioterapia foi realizada por 14 mulheres (82,3%) que participaram deste estudo. Esse tratamento está relacionado a fatores predisponentes ao linfedema de braço pós mastectomia (10).

Em relação ao que sabiam sobre os cuidados com o braço, as informações que as pacientes nos passavam não eram satisfatórias para a prevenção do linfedema. À medida que achávamos necessários, reforçávamos as orientações nesse sentido.

Complicações e intercorrências pós-cirurgia

Ao fim do terceiro mês de pós-operatório, pudemos identificar que todas as mulheres apresentaram complicações e intercorrências, associadas ou não umas às outras. As complicações apresentadas pelas mulheres estudadas, revelando o surgimento de edema (64,7%), foram: ceroma (41,1%), deiscência (47%), dor (41,1%), limitação de amplitude de movimento (64,7%), infecção (23,5%), aderência (41,1%), inflamação no local de inserção do dreno (11,8%) e celulite (5,9%).

Durante o período de acompanhamento, pudemos identificar algumas intercorrências com o membro superior homolateral à cirurgia, como: presença de secreção no local cirúrgico ou no local de inserção do dreno (54,5%); outros problemas com o dreno aspirativo (27,3%); picadas de inseto, contusões, cortes, punções venosas (27,3%); flebite (18,2%); hematoma (18,2%); queimadura (9,09%); micose de unha (9,09%).

Identificamos, ainda, outros fatores que poderiam estar influenciando no aparecimento do linfedema, como: radioterapia e quimioterapia (82,3%); não realização de exercícios com o braço do lado operado (76,5%); estadiamento avançado da doença (III e IV - 64,7%); cirurgia do lado não dominante (64,7%); cirurgias com dissecção extensa (58,5%); obesidade (52,9%); aumento de atividade ocupacional, sem moderação (27,3%).

Como o grande interesse deste trabalho foi à identificação de fatores que poderiam estar influenciando no aparecimento do edema de braço pós-cirurgia por câncer de mama, procuramos identificar alguma correlação entre o edema e o surgimento de complicações, intercorrências e outros fatores.

Fatores relacionados ao edema do membro superior homolateral à cirurgia

O edema superior a 1 cm no membro do lado operado acometeu 11 mulheres (64,7%) que fizeram parte da amostra. Ele apareceu em diferentes períodos, porém sempre coincidiu com outras complicações e/ou intercorrências (Quadro 1) ou foi precedido por elas.

Verificamos que, dentre as mulheres sujeitas deste estudo, nenhuma chegou a apresentar linfedema severo, ou seja, aquele cuja diferença entre as medidas dos braços é superior a 5 cm. Das onze mulheres com linfedema, identificamos nove apresentando o de grau leve, cuja diferença entre as medidas dos braços é inferior a 3 cm, e duas com linfedema de grau moderado, ou seja, com diferença entre 3 e 5 cm.

Apesar desses resultados, com a maioria das mulheres apresentando linfedema de grau leve, consideramos importante a detecção precoce do seu aparecimento, uma vez, que quando não tratado, pode levar a sérias complicações.

O linfedema leve ou moderado pode vir a tornar-se muito grave, chegando a ser um local de linfangiossarcoma subseqüente (11).

O edema de braço apareceu em cinco (45,4%) mulheres que também apresentaram o ceroma como complicação pós-cirúrgica. Essas cinco mulheres representam 71,5% das que tiveram ceroma, complicação que pode contribuir para a formação de edema (12).

Ao relacionarmos o aparecimento de edema de membro superior com a presença de deiscência, observamos que quatro (36,4%) das mulheres que apresentaram edema, tiveram deiscência de sutura da incisão cirúrgica. Essas quatro mulheres representam 50% das mulheres com deiscência.

O exercício terapêutico vem a ser um fator de importância no plano de assistência pós-operatória à paciente, para a prevenção do linfedema no membro superior homolateral e da limitação da mobilidade do ombro 4-(13). Identificamos neste estudo, entre as 11 mulheres com edema, nove (81,8%) apresentando limitação de amplitude do membro edemaciado, adicionando-se o fato de que dez (90,9%) das mulheres com edema não faziam exercícios físicos regularmente.

Mulheres com câncer de mama notam limitado apoio ao exercício físico, por parte dos médicos e de pessoal de enfermagem. Alegam, ainda, que os profissionais de saúde não são bem informados no que diz respeito aos benefícios e exercícios adequados à mulher com câncer de mama (14).

O estadiamento do tumor é decisivo na incidência de complicações pós-cirúrgicas (15). Ao analisar a relação entre presença de edema e o estadiamento da doença, observamos que a maior freqüência de aparecimento de edema deu-se entre as pacientes com a doença nos estágios II, III e IV (dez - 90,9%), apesar de ser esta uma característica da amostra como um todo.

O edema do membro superior do lado operado esteve presente em dez mulheres (90,9%) que se submeteram ao tratamento por radioterapia e quimioterapia. Essas observações coincidem com as de vários autores que se reportam à quimioterapia e à radioterapia, como predisponentes ao aparecimento do edema do braço (9-10). Convém ressaltar, no entanto, que 82,3% dos sujeitos estudados foram submetidos a esses tratamentos.

A incidência de linfedema é menor, quanto menos agressiva a cirurgia (16). Em nosso estudo, foram submetidas a mastectomia radical modificada seis mulheres (54,5%); foram, também, realizadas duas quadrantectomias (18,2%) e três nodulectomias (27,3%).

Seis (54,5%) das mulheres com edema de braço apresentavam obesidade, que é citada por vários autores como fator que predispõe ao linfedema (10).

Nosso estudo mostrou que oito (72,8%) das mulheres que tiveram edema, foram submetidas à cirurgia no lado não dominante. Pensamos que, nesses casos, o aparecimento de edema estaria ligado ao fato de estarem começando mais tardiamente a movimentação do braço. Como o braço do lado dominante, que já é mais usado normalmente, está em melhores condições, a tendência é proteger o do lado operado, usando-o com menor freqüência. Outros estudos mostram uma pequena relação entre o aparecimento do edema e a dominância do membro homolateral à cirurgia (10).
Associações com outras variáveis, citadas pelos autores como predisponentes ao aparecimento do edema, parecem não ter acontecido neste trabalho. São elas: uso de curativo compressivo no pós-operatório; imobilização do braço no pós-operatório; volume do dreno aspirativo; dias de permanência do dreno aspirativo.

Estudando pacientes que foram submetidas à cirurgia por câncer de mama, autores observaram que, dos casos com infecção, 66,6% deles permaneceu com o dreno aspirativo por mais de 15 dias. Chamou-nos a atenção esse resultado, pois, em nosso estudo, somente quatro pacientes (23,5%) apresentaram infecção, e o tempo de permanência do dreno não chegou há 15 dias para nenhuma das mulheres que fizeram parte da amostra. Este pode ter sido um dos motivos da baixa porcentagem de ocorrência de infecção (17).

Verificamos que, neste estudo, a maioria das mulheres com edema do braço do lado operado eram donas-de-casa (nove - 81,8%), iniciaram as atividades precocemente e sem moderação, foram submetidas a tratamentos complementares à cirurgia como quimioterapia e/ou radioterapia (dez - 90,9%), apresentavam a doença em estágios de desenvolvimento II, III e IV (dez - 90,9%). Fizeram a cirurgia do lado não dominante (oito - 72,8%), apresentaram limitação de amplitude de movimento de braço e ombro do lado operado (nove - 81,8%) e não faziam exercícios físicos com o braço, regularmente (dez - 90,9%). Predominaram, ainda, as mulheres obesas, e as que fizeram mastectomia radical modificada.

Como tivemos a preocupação de fazer o acompanhamento no período de três meses de pós-operatório de cada mulher estudada, achamos oportuno, ainda, mostrar o momento em que houve aparecimento do edema, procurando relacionar com as complicações e intercorrências.

Diante dos dados podemos relatar que o edema foi precedido, coincidente ou aumentado com a ocorrência de complicações, intercorrências, e outros fatores, que foram os seguintes: ceroma; deiscência; dor contínua no local cirúrgico/braço do lado operado; infecção; limitação de amplitude de movimento de braço e ombro; aderência; realização de atividades domésticas ou outras, sem moderação; presença de secreção no local cirúrgico/local de inserção do dreno; flebite; queimadura; micose de unha; problemas com o dreno aspirativo; hematoma; sinais de inflamação no local cirúrgico; não realização de exercícios com o braço do lado operado.

Os dados registrados em nosso estudo levam-nos a acreditar que a presença de complicações e intercorrências em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, podem estar contribuindo para o aparecimento do linfedema de braço. Assim, reforçamos a importância de intensificar as orientações sobre os cuidados com o braço, mesmo antes da cirurgia, para prevenir complicações futuras.

Consideramos que essas orientações devem ser feitas com explicações acessíveis à paciente, conscientizando-a do risco do edema do membro superior, e que elas têm importância primordial no programa de reabilitação da mulher submetida à cirurgia por câncer de mama.

É importante destacar o papel da enfermagem na profilaxia do linfedema, como os cuidados com o curativo cirúrgico e com o dreno aspirativo; cuidados de proteção da área a ser exposta durante a radioterapia; atividades educativas, relativas aos cuidados e realização de exercícios com o braço homolateral à cirurgia (4).

Os cuidados de enfermagem devem se dirigir tanto à prevenção como ao tratamento do linfedema, mas que a ênfase deve ser dada aos cuidados preventivos (18), pois além de prejuízos físicos, o linfedema torna-se objeto de preocupação para as mulheres mastectomizadas, uma vez que, diante de sua ocorrência ele se constitui num sinal visível e representativo do câncer de mama. Ele dá visibilidade interna e externa à doença, condição importante para o enfrentamento da mesma (19).

Todo o caminhar para a realização deste trabalho e os resultados obtidos, bem como a experiência no atendimento a mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama revelaram-nos a importância e a necessidade de um acompanhamento de enfermagem a essas mulheres, principalmente no período pós-operatório.

Um melhor preparo dos profissionais de enfermagem faz-se necessário para que eles possam orientar, adequadamente, essas pacientes quanto aos cuidados com o membro superior homolateral à cirurgia, com o local cirúrgico e com o dreno aspirativo, proceder à avaliação e diagnóstico de sinais de edema, além de fornecer apoio emocional. Torna-se, também, importante à conscientização desses profissionais quanto à necessidade de aprimoramento para atender essa população.

Pensamos que essa é uma das formas de ajudar a prevenir e detectar precocemente o linfedema de braço pós-cirurgia por câncer de mama, pois acreditamos que a baixa freqüência de linfedema severo e moderado, apresentada por nossa clientela, possa estar relacionada à nossa vigilância constante nos três meses de pós-operatório, ocasião da coleta de dados.

Por outro lado, gostaríamos de ressaltar que a oportunidade de fazer o acompanhamento dessas mulheres reforçou-nos a convicção de que a enfermeira exerce um importante papel, não só na execução e orientação dos cuidados pós-operatórios, a curto e em longo prazo, mas também na articulação entre os diversos serviços destinados ao atendimento a essa clientela, especialmente aqueles que se destinam ao processo de reabilitação, como os grupos de apoio social.

Tornou-se claro para nós que novos estudos devem ser ampliados, tanto em relação ao tamanho amostral como em relação ao tempo de acompanhamento, para que se possa obter uma melhor compreensão do desenvolvimento do linfedema. Outras facetas do processo de recuperação da mulher pós-tratamento cirúrgico para o câncer de mama necessitam ser estudadas, e dentre elas destacamos a adesão às atividades de reabilitação física e o papel da família na prevenção do linfedema e outras complicações.


CONCLUSÕES

Apesar de os dados deste trabalho se mostrarem pouco representativos numericamente em relação ao número amostral de sujeitos estudados, ou seja, 17 mulheres, eles nos permitiram verificar:

Complicações pós-operatórias, tais como: limitação de amplitude de movimento de braço e ombro (64,7%); deiscência (47%); ceroma (41,1%); aderência (41,1%); dor (41,1%); infecção (23,5%); inflamação no local de inserção do dreno aspirativo (11,8%); celulite (5,9%). Intercorrências como: presença de secreção no local cirúrgico ou no local de inserção do dreno (54,5%); outros problemas com o dreno aspirativo (27,3%); cortes, contusões, punções venosas e picadas de inseto (27,3%); flebite (18,2%); hematoma (18,2%); queimadura (9,09%); micose de unha (9,09%). Outros fatores como: radioterapia e quimioterapia (82,3%); não realização de exercícios com o braço do lado operado (76,5%); estadiamento avançado da doença (III e IV - 64,7); cirurgia do lado não dominante (64,7%); realização de cirurgias com dissecção extensa (58,8%); obesidade (52,9%); aumento de atividade ocupacional, sem moderação (27,3%). Edema de mais de 1 cm do membro superior homolateral à cirurgia foi uma complicação que atingiu onze (64,7%) das 17 mulheres que participaram do estudo. O linfedema severo não acometeu nenhuma delas, enquanto que o linfedema de grau moderado foi apresentado por duas mulheres (11,8%), e as outras nove mulheres (52,9%) tiveram linfedema de grau leve. Apesar da baixa freqüência de edema de graus moderado e severo, entre as mulheres, sujeitos de nosso estudo, sabemos que mesmo o edema de grau leve, se não tratado, adequadamente, poderá se tornar um problema sério.

Pudemos constatar, ainda, que, dentre as mulheres com edema, houve predomínio daquelas que apresentaram limitação de amplitude de movimento de braço e ombro do lado operado (81,8%), e que não praticavam exercícios físicos, regularmente, para reabilitação (90,9%).

A maioria das mulheres com edema eram donas-de-casa que iniciaram suas atividades precocemente e sem moderação (81,8%), tinham sido submetidas a tratamentos com quimioterapia e/ou radioterapia (90,9%) e apresentavam a doença em estágios II, III, IV (90,9%). Grande parte das mulheres com edema era obesa (54,5%), fez cirurgia com dissecção mais extensa (54,5%) e do lado não dominante (72,8%). Houve ainda entre as mulheres com edema, a presença de secreção no local cirúrgico ou de inserção do dreno (54,5%) e 54,5% tinham queixas constantes de dor no período pós-operatório. Na análise específica do grupo que apresentou edema foram observados os seguintes índices: ceroma (45,4%); problemas com o dreno aspirativo (45,4%); deiscência (36,4%); infecção (27,3%); aumento de atividade, sem moderação (27,3%) e hematoma (18,2%).



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido em: 2.7.2001

Aprovado em: 14.5.2002

1 Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Área de Enfermagem em Saúde Pública - Subvenção do CNPq; 2 Doutoranda do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, e-mail: marislei@eerp.usp.br; 3 Professor Titular. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem.

* Cistometria é a medida circular dos membros superiores com pontos de referência fixos, para cada cliente, com o intuito de verificar a existência e o grau de linfedema. (Beuttenmuller L. Mastectomia - fisioterapia em mastectomizadas, 1985).

Associações com outras variáveis, citadas pelos autores como predisponentes ao aparecimento do edema, parecem não ter acontecido neste trabalho. São elas: uso de curativo compressivo no pós-operatório; imobilização do braço no pós-operatório; volume do dreno aspirativo; dias de permanência do dreno aspirativo.

Estudando pacientes que foram submetidas à cirurgia por câncer de mama, autores observaram que, dos casos com infecção, 66,6% deles permaneceu com o dreno aspirativo por mais de 15 dias. Chamou-nos a atenção esse resultado, pois, em nosso estudo, somente quatro pacientes (23,5%) apresentaram infecção, e o tempo de permanência do dreno não chegou há 15 dias para nenhuma das mulheres que fizeram parte da amostra. Este pode ter sido um dos motivos da baixa porcentagem de ocorrência de infecção (17).

Verificamos que, neste estudo, a maioria das mulheres com edema do braço do lado operado eram donas-de-casa (nove - 81,8%), iniciaram as atividades precocemente e sem moderação, foram submetidas a tratamentos complementares à cirurgia como quimioterapia e/ou radioterapia (dez - 90,9%), apresentavam a doença em estágios de desenvolvimento II, III e IV (dez - 90,9%). Fizeram a cirurgia do lado não dominante (oito - 72,8%), apresentaram limitação de amplitude de movimento de braço e ombro do lado operado (nove - 81,8%) e não faziam exercícios físicos com o braço, regularmente (dez - 90,9%). Predominaram, ainda, as mulheres obesas, e as que fizeram mastectomia radical modificada.

Como tivemos a preocupação de fazer o acompanhamento no período de três meses de pós-operatório de cada mulher estudada, achamos oportuno, ainda, mostrar o momento em que houve aparecimento do edema, procurando relacionar com as complicações e intercorrências.

Diante dos dados podemos relatar que o edema foi precedido, coincidente ou aumentado com a ocorrência de complicações, intercorrências, e outros fatores, que foram os seguintes: ceroma; deiscência; dor contínua no local cirúrgico/braço do lado operado; infecção; limitação de amplitude de movimento de braço e ombro; aderência; realização de atividades domésticas ou outras, sem moderação; presença de secreção no local cirúrgico/local de inserção do dreno; flebite; queimadura; micose de unha; problemas com o dreno aspirativo; hematoma; sinais de inflamação no local cirúrgico; não realização de exercícios com o braço do lado operado.

Os dados registrados em nosso estudo levam-nos a acreditar que a presença de complicações e intercorrências em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, podem estar contribuindo para o aparecimento do linfedema de braço. Assim, reforçamos a importância de intensificar as orientações sobre os cuidados com o braço, mesmo antes da cirurgia, para prevenir complicações futuras.

Consideramos que essas orientações devem ser feitas com explicações acessíveis à paciente, conscientizando-a do risco do edema do membro superior, e que elas têm importância primordial no programa de reabilitação da mulher submetida à cirurgia por câncer de mama.

É importante destacar o papel da enfermagem na profilaxia do linfedema, como os cuidados com o curativo cirúrgico e com o dreno aspirativo; cuidados de proteção da área a ser exposta durante a radioterapia; atividades educativas, relativas aos cuidados e realização de exercícios com o braço homolateral à cirurgia (4).

Os cuidados de enfermagem devem se dirigir tanto à prevenção como ao tratamento do linfedema, mas que a ênfase deve ser dada aos cuidados preventivos (18), pois além de prejuízos físicos, o linfedema torna-se objeto de preocupação para as mulheres mastectomizadas, uma vez que, diante de sua ocorrência ele se constitui num sinal visível e representativo do câncer de mama. Ele dá visibilidade interna e externa à doença, condição importante para o enfrentamento da mesma (19).

Todo o caminhar para a realização deste trabalho e os resultados obtidos, bem como a experiência no atendimento a mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama revelaram-nos a importância e a necessidade de um acompanhamento de enfermagem a essas mulheres, principalmente no período pós-operatório.

Um melhor preparo dos profissionais de enfermagem faz-se necessário para que eles possam orientar, adequadamente, essas pacientes quanto aos cuidados com o membro superior homolateral à cirurgia, com o local cirúrgico e com o dreno aspirativo, proceder à avaliação e diagnóstico de sinais de edema, além de fornecer apoio emocional. Torna-se, também, importante à conscientização desses profissionais quanto à necessidade de aprimoramento para atender essa população.

Pensamos que essa é uma das formas de ajudar a prevenir e detectar precocemente o linfedema de braço pós-cirurgia por câncer de mama, pois acreditamos que a baixa freqüência de linfedema severo e moderado, apresentada por nossa clientela, possa estar relacionada à nossa vigilância constante nos três meses de pós-operatório, ocasião da coleta de dados.

Por outro lado, gostaríamos de ressaltar que a oportunidade de fazer o acompanhamento dessas mulheres reforçou-nos a convicção de que a enfermeira exerce um importante papel, não só na execução e orientação dos cuidados pós-operatórios, a curto e em longo prazo, mas também na articulação entre os diversos serviços destinados ao atendimento a essa clientela, especialmente aqueles que se destinam ao processo de reabilitação, como os grupos de apoio social.

Tornou-se claro para nós que novos estudos devem ser ampliados, tanto em relação ao tamanho amostral como em relação ao tempo de acompanhamento, para que se possa obter uma melhor compreensão do desenvolvimento do linfedema. Outras facetas do processo de recuperação da mulher pós-tratamento cirúrgico para o câncer de mama necessitam ser estudadas, e dentre elas destacamos a adesão às atividades de reabilitação física e o papel da família na prevenção do linfedema e outras complicações.


CONCLUSÕES

Apesar de os dados deste trabalho se mostrarem pouco representativos numericamente em relação ao número amostral de sujeitos estudados, ou seja, 17 mulheres, eles nos permitiram verificar:

Complicações pós-operatórias, tais como: limitação de amplitude de movimento de braço e ombro (64,7%); deiscência (47%); ceroma (41,1%); aderência (41,1%); dor (41,1%); infecção (23,5%); inflamação no local de inserção do dreno aspirativo (11,8%); celulite (5,9%). Intercorrências como: presença de secreção no local cirúrgico ou no local de inserção do dreno (54,5%); outros problemas com o dreno aspirativo (27,3%); cortes, contusões, punções venosas e picadas de inseto (27,3%); flebite (18,2%); hematoma (18,2%); queimadura (9,09%); micose de unha (9,09%). Outros fatores como: radioterapia e quimioterapia (82,3%); não realização de exercícios com o braço do lado operado (76,5%); estadiamento avançado da doença (III e IV - 64,7); cirurgia do lado não dominante (64,7%); realização de cirurgias com dissecção extensa (58,8%); obesidade (52,9%); aumento de atividade ocupacional, sem moderação (27,3%). Edema de mais de 1 cm do membro superior homolateral à cirurgia foi uma complicação que atingiu onze (64,7%) das 17 mulheres que participaram do estudo. O linfedema severo não acometeu nenhuma delas, enquanto que o linfedema de grau moderado foi apresentado por duas mulheres (11,8%), e as outras nove mulheres (52,9%) tiveram linfedema de grau leve. Apesar da baixa freqüência de edema de graus moderado e severo, entre as mulheres, sujeitos de nosso estudo, sabemos que mesmo o edema de grau leve, se não tratado, adequadamente, poderá se tornar um problema sério.

Pudemos constatar, ainda, que, dentre as mulheres com edema, houve predomínio daquelas que apresentaram limitação de amplitude de movimento de braço e ombro do lado operado (81,8%), e que não praticavam exercícios físicos, regularmente, para reabilitação (90,9%).

A maioria das mulheres com edema eram donas-de-casa que iniciaram suas atividades precocemente e sem moderação (81,8%), tinham sido submetidas a tratamentos com quimioterapia e/ou radioterapia (90,9%) e apresentavam a doença em estágios II, III, IV (90,9%). Grande parte das mulheres com edema era obesa (54,5%), fez cirurgia com dissecção mais extensa (54,5%) e do lado não dominante (72,8%). Houve ainda entre as mulheres com edema, a presença de secreção no local cirúrgico ou de inserção do dreno (54,5%) e 54,5% tinham queixas constantes de dor no período pós-operatório. Na análise específica do grupo que apresentou edema foram observados os seguintes índices: ceroma (45,4%); problemas com o dreno aspirativo (45,4%); deiscência (36,4%); infecção (27,3%); aumento de atividade, sem moderação (27,3%) e hematoma (18,2%).



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Recebido em: 2.7.2001

Aprovado em: 14.5.2002

1 Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Área de Enfermagem em Saúde Pública - Subvenção do CNPq; 2 Doutoranda do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, e-mail: marislei@eerp.usp.br; 3 Professor Titular. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem.

* Cistometria é a medida circular dos membros superiores com pontos de referência fixos, para cada cliente, com o intuito de verificar a existência e o grau de linfedema. (Beuttenmuller L. Mastectomia - fisioterapia em mastectomizadas, 1985).