Fisioterapeutas Unidos Dividindo Conhecimentos!!!: Osteoporose e Doença de Paget

1 – Osteoporose

1.1 – Introdução

Nas últimas duas décadas, a osteoporose foi amplamente reconhecida como um importante problema de saúde pública. É a doença ósseo-metabólica mais comum, afetando pelo menos 30% de todas as mulheres na pós-menopausa. Baseando-se em estudos internacionais, estima-se que até o ano 2000, 15 milhões de brasileiros estejam propensos a desenvolver essa doença, o que ilustra a importância de se conhecer mais sobre sua prevenção, diagnóstico precoce e fatores de risco associados.

A osteoporose é uma diminuição progressiva da densidade dos ossos, a qual os enfraquece e os torna mais passíveis de sofrerem fraturas. Os ossos contêm minerais, como o cálcio e o fósforo, os quais os tornam duros e densos. Para manter a densidade dos ossos, o organismo necessita de um suprimento adequado de cálcio e de outros minerais e deve produzir as quantidades adequadas de vários hormônios, como o paratormônio (hormônio da paratireóide), o hormônio do crescimento, a calcitonina, o estrogênio (nas mulheres) e a testosterona (nos homens).

Além disso, é necessário um suprimento adequado de vitamina D, para que o cálcio oriundo dos alimentos seja absorvido e incorporado aos ossos. A densidade óssea aumenta gradativamente até atingir um máximo, em torno dos 30 anos de idade. Depois disso, a densidade óssea diminui lentamente. Se o organismo não for capaz de regular seu conteúdo mineral, os ossos tornam-se menos densos e mais frágeis, resultando na osteoporose.

1.2 – CLASSIFICAÇÃO

Existem vários tipos de osteoporose. A osteoporose pós-menopáusica é causada pela falta de estrogênio, o principal hormônio feminino, o qual auxilia na regulação da incorporação do cálcio aos ossos nas mulheres. Geralmente, os sintomas ocorrem em mulheres com idade entre 51 e 75 anos, mas podem ocorrer mais cedo ou mais tarde. Nem todas as mulheres apresentam o mesmo risco de apresentar a osteoporose pós-menopáusica. Por exemplo, as mulheres da raça branca e da raça amarela apresentam maior propensão a apresentar esse distúrbio do que as mulheres da raça negra.

A osteoporose senil provavelmente é decorrente de uma deficiência de cálcio relacionada com a idade e de um desequilíbrio entre a velocidade de degradação do tecido ósseo e a velocidade de formação de osso novo. O termo senil significa apenas que o distúrbio ocorre em indivíduos idosos. Geralmente, a osteoporose senil afeta indivíduos com mais de 70 anos de idade, sendo duas vezes mais comum em mulheres que em homens. Freqüentemente, as mulheres apresentam tanto a osteoporose senil quanto a osteoporose pós-menopáusica. Menos de 5% dos indivíduos com osteoporose apresentam osteoporose secundária, a qual é causada por outras doenças ou por drogas.

A osteoporose secundária pode ser decorrente de distúrbios como a insuficiência renal crônica e distúrbios hormonais (especialmente distúrbios da tireóide, da paratireóide ou das adrenais). Ela também pode ocorrer devido ao uso de drogas, como corticosteróides, barbitúricos, anticonvulsivantes e quantidades excessivas de hormônio tireoidiano. O consumo excessivo de bebidas alcoólicas e o tabagismo podem piorar o quadro. A osteoporose juvenil idiopática é um tipo raro, cuja causa não foi identificada até o presente momento. Ela ocorre em crianças e adultos jovens que apresentam concentrações e funções hormonais normais e concentrações normais de vitaminas e que não apresentam qualquer razão óbvia para apresentar fragilidade óssea.

1.3 - FATORES DE RISCO DE OSTEOPOROSE EM MULHERES

Membros da família com osteoporose;
Quantidade insuficiente de cálcio na dieta;
Estilo de vida sedentário;
Raça branca ou amarela;
Compleição delgada;
Nunca ter engravidado;
Uso de determinadas drogas, como corticosteróides e quantidades excessivas de hormônio da tireóide;
Menopausa precoce;
Tabagismo;
Consumo excessivo de bebidas alcoólicas.

1.4 – SINTOMAS

A densidade óssea diminui lentamente, sobretudo em indivíduos com osteoporose senil. Por isso, na fase inicial, a osteoporose é assintomática (não produz sintomas). Alguns indivíduos jamais apresentam sintomas. Quando a densidade óssea diminui a ponto de causar colapso ou fratura óssea, o indivíduo pode apresentar dor e deformidade óssea. Pode ocorrer dorsalgia (dor nas costas) se o indivíduo sofrer um colapso vertebral (fraturas por esmagamento vertebral).

As vértebras enfraquecidas podem colapsar espontaneamente ou após uma lesão menor. Normalmente, a dor apresenta um início súbito, permanece localizada em uma determinada área das costas e piora quando o indivíduo permanece em pé ou caminha. A área pode ser sensível ao toque, mas, em geral, essa sensibilidade desaparece gradualmente, após algumas semanas ou meses. Se o indivíduo apresentar fraturas de várias vértebras, pode ocorrer a produção de uma curvatura anormal da coluna vertebral ("corcunda de viúva"), provocando distensão muscular e dor.

Outros ossos podem fraturar, freqüentemente em decorrência de sobrecargas leves ou de uma queda. Uma das fraturas mais graves é a do quadril, a qual é uma causa importante de invalidez e de perda de autonomia em indivíduos idosos. A fratura de um dos ossos do antebraço (rádio) perto do punho (fratura de Colles) também é uma ocorrência comum. Além disso, nos indivíduos com osteoporose, as fraturas tendem a consolidar lentamente.

1.5 – DIAGNÓSTICO

Nos indivíduos que apresentam uma fratura, o diagnóstico de osteoporose é baseado em uma combinação dos sintomas, do exame físico e de radiografias. Pode ser necessária a realização de outros exames para se descartar a possibilidade de doenças tratáveis que podem levar à osteoporose. A osteoporose pode ser diagnosticada antes que ocorra uma fratura através de exames que avaliam a densidade óssea.

O exame mais acurado é a densitometria duo-energética. Trata- se de um exame indolor e seguro, o qual pode ser realizado dentro de 5 a 15 minutos. A densitometria duo-energética é útil para as mulheres que apresentam um alto risco de osteoporose, para aquelas cujo diagnóstico é incerto ou para aquelas cujos resultados do tratamento devem ser avaliados com acurácia.

1.6 – PREVENÇÃO E TRATAMENTO

A prevenção é mais eficaz que o tratamento e envolve a manutenção ou o aumento da densidade óssea através do consumo de quantidades adequadas de cálcio, a prática de exercícios com suporte de peso e, para alguns indivíduos, o uso de drogas específicas. O consumo de uma quantidade adequada de cálcio é uma medida eficaz, especialmente antes que a densidade óssea máxima tenha sido atingida (em torno dos 30 anos de idade).

O consumo diário de dois copos de leite e de um suplemento de vitamina D ajuda a aumentar a densidade óssea em mulheres de meia-idade que não vinham recebendo previamente quantidades suficientes desses nutrientes. Entretanto, a maioria das mulheres necessita tomar comprimidos de cálcio. Existem muitas preparações disponíveis e algumas delas incluem uma suplementação de vitamina D. Recomenda-se tomar aproximadamente 1,5 g de cálcio diariamente. Exercícios com suporte de peso, como a marcha e a subida de escadas, aumentam a densidade óssea.

Os exercícios que não envolvem o suporte de peso, como a natação, não o fazem. O estrogênio auxilia na manutenção da densidade óssea nas mulheres. Freqüentemente, ele é administrado em associação com a progesterona. A terapia de reposição estrogênica é mais eficaz quando iniciada quatro ou seis anos após a menopausa. Contudo, o início mais tardio desse tipo de terapia ainda pode retardar a perda óssea e reduzir o risco de fratura. As decisões sobre o uso da terapia de reposição estrogênica são complexas, pois o tratamento pode acarretar riscos e efeitos colaterais.

O raloxifeno é uma nova droga análoga ao estrogênio, que, apesar de ser menos eficaz na prevenção da perda óssea do que o estrogênio, não apresenta os efeitos típicos deste sobre as mamas ou o útero. Os bisfosfonatos, como o alendronato (ver adiante), podem ser utilizados isoladamente ou juntamente com a terapia de reposição hormonal para evitar a osteoporose. O tratamento visa aumentar a densidade óssea. Todas as mulheres, especialmente aquelas com osteoporose, devem tomar quantidades adequadas de cálcio e de vitamina D. As mulheres na pós-menopausa e com osteoporose também podem tomar estrogênio (geralmente associada à progesterona) ou o alendronato, os quais podem retardar ou interromper a progressão da doença. Os bisfosfonatos também são úteis no tratamento da osteoporose.

O alendronato reduz a velocidade de reabsorção óssea em mulheres na pós-menopausa, aumentando a massa óssea na coluna vertebral e nos quadris e reduzindo a incidência de fraturas. No entanto, para se garantir a absorção do alendronato, ele deve ser ingerido com um copo de água ao acordar e não se deve ingerir comida ou bebida nos 30 minutos seguintes. Como o alendronato pode irritar o revestimento do trato gastrointestinal superior, deve ser realizado um repouso de, no mínimo, 30 minutos após a sua ingestão, até que algum alimento seja ingerido.

Determinados indivíduos com dificuldade de deglutição ou que apresentam determinados distúrbios esofágicos ou gástricos não devem utilizar o alendronato. Muitas autoridades recomendam a calcitonina, particularmente para os indivíduos que apresentam fraturas vertebrais dolorosas. Esse medicamento pode ser administrado sob a forma injetável ou de spray nasal. Ainda que os suplementos de fluoreto possam aumentar a densidade óssea, o osso resultante pode ser anormal e frágil e, por essa razão, a sua administração não é recomendada. Estão sendo testadas novas formas de fluoreto que podem não apresentar efeitos adversos no que diz respeito à qualidade do osso.

Os homens com osteoporose geralmente tomam suplementos de cálcio e de vitamina D, especialmente quando os exames indicam que o seu organismo não está absorvendo quantidades adequadas de cálcio. O estrogênio não é benéfico para os homens, mas a terapia de reposição de testosterona pode ser benéfica quando a concentração deste hormônio encontra- se baixa.

As fraturas devidas à osteoporose devem ser tratadas. No caso de fraturas do quadril, geralmente é realizada a substituição cirúrgica parcial ou total quadril. As fraturas do punho são imobilizadas com aparelho gessado ou corrigidas cirurgicamente. No caso do colapso vertebral que acarreta dorsalgia intensa, o tratamento consiste no uso de suportes ortopéticos, de analgésicos e de fisioterapia. No entanto, a dor persiste durante muito tempo. O levantamento de cargas pesadas e quedas podem piorar os sintomas.

2 – DOENÇA DE PAGET

2.1 – CONCEITO

A doença de Paget é um distúrbio crônico do esqueleto, no qual áreas de ossos apresentam um crescimento anormal, aumentam de tamanho e tornam-se mais frágeis. O distúrbio pode afetar qualquer osso. No entanto, os ossos mais comumente atingidos são: os ossos da pelve, o fêmur, os ossos do crânio, a tíbia, os ossos da coluna vertebral (vértebras), as clavículas e o úmero.

2.2 – INCIDÊNCIA

Nos Estados Unidos, cerca de 1% dos indivíduos com mais de 40 anos apresentam esse distúrbio, o qual raramente ocorre entre os indivíduos mais novos. Os homens apresentam uma probabilidade 50% maior de apresentar a doença de Paget do que as mulheres. A doença de Paget é mais comum na Europa (excluindo a Escandinávia), na Austrália e na Nova Zelândia que nas Américas, na África e na Ásia. Ela é particularmente comum na Inglaterra.

2.3 – FISIOPATOLOGIA

Em condições normais, as células que destroem o osso velho (osteoclastos) e as células que formam o osso novo (osteoblastos) trabalham em equilíbrio para manter a estrutura e a integridade ósseas.

No caso da doença de Paget, tanto os osteoclastos quanto osteoblastos tornam-se hiperativos em algumas áreas dos ossos e a velocidade do turnover (renovação) dessas áreas aumenta de modo significativo. As áreas hiperativas aumentam de tamanho. No entanto, elas apresentam uma estrutura anormal e, por essa razão, são mais frágeis que as áreas normais.

2.4 – PARÂMETROS BIOQUÍMICOS

O aumento da atividade osteoblástica é refletido nos níveis elevados da fosfatase alcalina (FA) total sérica ou de sua isoenzima óssea. O grau de elevação destes marcadores pode indicar a extensão da doença (monostótica ou poliostótica, envolvimento ou não do crânio) ou a severidade do acometimento ósseo. Valores de FA 10 vezes acima do normal indicam comprometimento do crânio ou doença poliostótica extensa, enquanto que valores inferiores a três vezes o limite superior podem indicar comprometimento monostótico ou a forma esclerótica da doença.

Os marcadores de reabsorção óssea, que são fragmentos do colágeno tipoI liberados em circulação, estão aumentados. A dosagem dos telopeptídeos séricos ou urinários (NTX ou CTX) é a que apresenta maior sensibilidade para avaliar a atividade da doença, além de não apresentar variações com a dieta. Estes índices, tanto a FA como NTX ou CTX, podem ser usados no acompanhamento pós- tratamento com bisfosfonatos e a remissão da doença se acompanha de normalização dos marcadores.

O cálcio sérico é normal na Doença de Paget mas pode elevar-se em duas condições: se o paciente com doença ativa e extensa for imobilizado ou se houver a concomitância de um hiperparatiroidismo primário.

2.5 – ETIOLOGIA

A causa da doença de Paget é desconhecida. Apesar dela apresentar uma tendência a ocorrer em família, até o momento não foi descoberto qualquer padrão genético específico. Algumas evidências sugerem a possibilidade do envolvimento de uma infecção viral.

2.6 – SINTOMAS

Geralmente, a doença de Paget é assintomática. Quando o indivíduo apresenta sintomas, como a rigidez articular e a fadiga, eles comumente apresentam um desenvolvimento lento e sutil. O paciente pode apresentar dor, aumento de tamanho e deformidades ósseas. As dores ósseas podem ser profundas, algumas vezes intensas, e pioram à noite. Os ossos que apresentam aumento de tamanho podem comprimir nervos e aumentar a dor. Algumas vezes, a doença de Paget acarreta o desenvolvimento de uma osteoartrite dolorosa nas articulações adjacentes. Os sintomas variam, dependendo de quais os ossos afetados.

O crânio pode aumentar de tamanho fazendo com que as sobrancelhas e a frente apresentem um aspecto mais proeminente. O indivíduo pode perceber esse aumento de tamanho ao ter que utilizar um chapéu de tamanho maior. Esse aumento dos ossos do crânio pode acarretar perda auditiva devido à lesão do ouvido interno, cefaléia devida à compressão de nervos e dilatação de veias do couro cabeludo devida ao aumento do fluxo sangüíneo ao crânio. As vértebras apresentam aumento de tamanho, enfraquecimento e deformações, acarretando diminuição da estatura.

As vértebras lesadas podem pinçar os nervos da medula espinhal, causando insensibilidade, formigamento, fraqueza ou até paralisia de membros inferiores. Quando os ossos dos quadris ou dos membros inferiores são afetados, o indivíduo pode apresentar arqueamento dos membros e os seus passos tornam- se curtos e titubeantes.

O osso anormal apresenta uma maior probabilidade de fratura. Raramente, ocorre o desenvolvimento de insuficiência cardíaca devido ao aumento do fluxo sangüíneo através do osso anormal, o qual acarreta um maior esforço cardíaco. Em menos de 1% dos indivíduos com doença de Paget, o osso anormal torna-se canceroso.

2.7 – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Freqüentemente, a doença de Paget é descoberta por acaso, quando radiografias ou exames laboratoriais são realizados por outras razões. Por outro lado, o diagnóstico pode ser feito baseando- se nos sintomas e no exame físico. A doença pode ser confirmada pela radiografia que revela alterações características do distúrbio, e pela análise da dosagem da concentração sangüínea da fosfatase alcalina, uma enzima envolvida na formação das células ósseas.

A cintilografia óssea revela quais ossos encontram-se afetados. Um indivíduo com doença de Paget necessita de tratamento somente quando os sintomas causam desconforto ou se o risco de complicações, como a perda autiditiva, a artrite ou a deformidade, é grande. Geralmente, a aspirina, outras drogas antiinflamatórias não-esteróides e analgésicos comuns (p.ex., acetaminofeno) reduzem as dores ósseas.

Se um membro inferior torna-se arqueado, o uso de saltos corretores podem tornar a marcha mais fácil. Algumas vezes, a cirurgia é necessária para aliviar o pinçamento de nervos ou para substituir uma articulação afetada pela artrite. Um bisfosfonato – etidronato, pamidronato ou alendronato – ou a calcitonina podem ser utilizados para retardar a evolução da doença de Paget. Essas drogas são administradas antes da cirurgia, para evitar ou reduzir o sangramento durante a intervenção.

Elas também são prescritas para tratar a dor intensa causada pela doença de Paget, para evitar ou retardar a progressão da fraqueza ou da paralisia (em pacientes que não podem ser submetidos à cirurgia) e como uma tentativa para evitar a artrite, o agravamento da perda auditiva e o aumento da deformidade. O etidronato e o alendronato normalmente são administrados por via oral e o pamidronato, pela via intravenosa. A calcitonina é administrada sob a forma de injeção subcutânea ou intramuscular, podendo também ser administrada sob a forma de um spray nasal.